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1、1监督备案号： 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案申报表工程名称： 洋河新城九年义务教育学校 建设单位： 宿迁市洋河新城教育投资有限公司 （盖章）(申报单位)申报日期： 二零一二年九月二十八日 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制一 建设工程安全监督备案申报表2申 报 说 明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第 2、3、9 项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机
2、构办理工程安全监督备案后 5 日内发出建设工程安全监督通知书 。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891 号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、 建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。注：根据建质2004213 号文件建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法规定，建筑、
3、装饰类工程项目部配备 专职安全员 应符合：1、1 万平方米及以下的工程至少 1 人； 2、1 万5 万平方米的工程至少 2 人； 3、5 万平方米以上的工程至少 3 人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。 土木工程、线路管道、设备按照安装总造价： 31、5000 万元以下的工程至少 1 人； 2、5000 万-1 亿元的工程至少 2 人； 3、1 亿以上的工程至少 3 人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。1-1 建设工程安全监督备案申请书洋河新城建设工程质量安全监督站（安监机构）： 今有我单位建设的 洋河新城九年义务教育学校 工
4、程，按照建设工程安全生产管理条例 、 建筑工程施工许可证管理办法 、 建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号 申报资料1 建设工程安全监督备案申报表（如实逐项填写，加盖相关单位公章）2 施工单位资质证书、安全生产许可证复印件（复印件加盖施工单位公章）3 监理单位资质证书复印件（复印件加盖监理单位公章）4 施工总平面布置图一份（复印件加盖建设单位、施工单位公章）5 临时设施规划方案和搭建情况（复印件加盖施工单位、监理单位公章）6 安全措施费用计划（复印件加盖建设单位、施工单位公章）7 建筑 工 程 意 外 伤 害 保 险 原 件 及 复 印
5、 件 （ 复 印 件 加 盖 施 工 单 位 公 章 ）项目经理证（ 已 押 招 标 办 的 ， 提 供 相 关 证 明 ）项目经理 B 类考试合格证8 押证人员原件专职安全员 C 类考试合格证（ 按 标 准 配 备 ）9 特种作业人员岗位证书复印件（复印件加盖施工单位公章）10 项目总监、监理人员岗位证书（原件）11监理部组成人员一览表（监理单位盖章，建设单位确认后盖章） ，总监、监理人员岗位证书、身份证复印件（复印件加盖监理单位公章）12 工程招投标备案表复印件（复印件加盖建设单位公章）13 施工合同复印件（原件复核，复印件加盖施工单位公章）414 施工图审查合格证（复印件加盖建设单位）联
6、 系 人 ： 建设单位（盖章）联 系 电 话 ： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称 洋河新城九年义务教育学校工程地点 宿迁市洋河新城行政区域内安全文明施工目标 市优合同开工日期 2012 年 7 月 18日 合同竣工日期 2013 年 3 月 18 日工程类型 学校 结构/层次 框剪结构 /46 层工程概况建筑面积 80000 m2 工程造价 18000 万元名 称 宿迁市洋河新城教育投资有限公司地 址 洋河新城洋河镇中大街东首法定代表人 王平萍 组织机构 代码证 58552369-0项 目 负 责 人 戴家猛 联系电话 18805242525建设单位现场负责人 苍
7、业友 联系电话 18351292049名 称 浙江明康工程咨询有限公司地 址 杭州市上城区清泰街 571 号 901 室资 质 等 级 甲级 资质证书号 建工监企第 041083 号法定代表人 徐星 组织机构 代码证 25392589-6姓 名 徐星监理单位项目总监 资格证书号 00206873 联系电话 155061086095姓 名总监代表 资格证书号 联系电话姓 名 熊立伟 姓 名 郭立军监 理工程师 资格证书号 00332201 资格证书号 00321090姓 名 姓 名监 理工程师 资格证书号 资格证书号姓 名 姓 名监 理 单 位监 理工程师 资格证书号 资格证书号名 称 南通五建
8、跃进建筑安装工程有限公司地 址 南通市栟茶镇虹桥路 7 号组织机构代码证 13866695-6 安全生产许可证编号 （苏）JZ 安许证字2005060223-6资 质 证 书 号 A1014032062365 资 质 等 级 壹级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人刘 跃 进 安全考核证号 苏建安 A（2004）0003600企 业 技 术 负 责 人 丛 建 安全考核证号企 业 分 管 安 全 负 责 人 徐 八 祥 安全考核证号 苏建安 C（ 2005）0600688姓 名 殷黎蒙 联系电话 0513-84821051项 目经 理 资 格 等 级及 证 书 号 壹级 0269882 安
9、全考核证号苏建安 B（ 2008）0602015项 目 技 术 负 责 人 李 长 城 安全考核证号 2007067施工总承包单位安 全 员 徐希建 安全考核证号 苏建安 C（ 2011）06200206安 全 员 陆生锦 安全考核证号 苏建安 C（ 2011）0620024安 全 员 林锦贵 安全考核证号 苏建安 C（ 2005）0600697安 全 员 安全考核证号名 称地 址组织机构代码证 安全生产许可证编号资 质 证 书 号 资 质 等 级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人 安全考核证号单 位 技 术 负 责 人 安全考核证号单 位 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号姓 名
10、 联系电话项 目经 理 资 格 等 级及 证 书 号 安全考核证号项 目 技 术 负 责 人 安全考核证号安 全 员 安全考核证号安 全 员 安全考核证号专 业 承 包单位安 全 员 安全考核证号名 称地 址组织机构代码证 安全生产许可证编号资 质 证 书 号 资 质 等 级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人 安全考核证号劳 务分包单位 单 位 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号7安 全 员 安全考核证号安 全 员 安全考核证号安 全 员 安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称 规格型号 数量123我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。项目负责人签字：建设单
11、位（公章）年 月 日意 见施工单位项目经理签字：（盖章）年 月 日8意 见监理单位总监签字：（盖章）年 月 日91-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：洋河新城九年义务教育学校 建设单位：施工单位：南通五建跃进建筑安装工程有限公司 项目经理：殷黎蒙监理单位：浙江明康工程咨询有限公司 项目总监：徐星序号 审 查 内 容 审查意见1 施工单位是否持有安全生产许可证 持有2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。已建立3 施工现场安全生产管理制度建立情况 建立
12、4 是否已按规定签订安全生产协议书 已签5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 有6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 有7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 塔吊及备案8 施工现场“三通一平 ”、 “施工标牌”等设置情况 已布置9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 符合10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 已制定11 其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。101-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师
13、徐 星施工单位技术负责人 李长城 项目经理 殷黎蒙平面图附后项目经理签字：施工单位（章）年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章）年 月 日项目负责人签字：建设单位（章）年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。111-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称 洋河新城九年义务教育学校建设单位负责人 戴家猛 总监理工程师 徐星施工单位技术负责人 李长城 项目经理 殷黎蒙序号 交底项目 交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 在建2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 无3 深基坑施工
14、对周边环境的影响 无4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 无5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 合理、安全6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 无7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 无8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 无9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 无10 其它可能造成严重后果的危险源 无交底方负责人签字：建设单位（章）年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章）年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章）年 月 日可另附页121-6 危险性较大的分部分项工程清
15、单工程名称 洋河新城九年义务教育学校 结构层次 46 层施工单位南通五建跃进建筑安装工程有限公司 项目经理 殷黎蒙监理单位 浙江明康工程咨询有限公司 总监理工程师 徐星分部分项工程 内 容 预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程 虽未 超 过 3m 但 地 质 条 件 和 周 围 环 境 复 杂 的 基 坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程2012.7二、土方开挖工程 土 方 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 （ 槽 ） 的 土 方开 挖 工 程 2012.7三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及 以 上 ； 搭设 跨 度 10 m 及 以 上 ； 施 工 总 载 荷 10KN/ 及 以 上 ；集 中 线 荷 载 15
