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1、1经尿道等离子体电切术治疗前列腺增生的效果作者：姜渤 罗波 张劲峰 宋保连 【关键词】 前列腺增生;经尿道等离子体电切;治疗结果 摘要目的 探讨经尿道双极等离子体电切术（PKRP ）治疗前列腺增生症（BPH）的效果。方法 PKRP 治疗 BPH 病人 65 例，前列腺质量 21126 g，平均（49.735.8）g 。术后随访 36 个月，观察病人术后最大尿流率（Qmax） 、国际前列腺症状评分（IPSS） 、生活质量评分（QOL ）变化。结果 PKRP 手术时间45120 min，平均（ 6321）min;切除前列腺组织质量 751 g，平均（2921）g;无 1 例输血，无电切综合征发生。
2、术后1、3 、6 个月随访， Qmax 均较术前上升，IPSS、QOL 较术前下降，差异均有显著意义（ t=14.1442.06，P 0.01） 。结论 PKRP治疗 BPH 具有疗效显著，术野清晰，切割精确，出血量少，并发症少，安全性高等优点，是治疗 BPH 较好的手术方法。 关键词 前列腺增生;经尿道等离子体电切;治疗结果 ABSTRACTObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of transurethral plasmakinetic resection （PKR） for benign prostatic hypertrophy （
3、BPH ）. MethodsA transurethral PKR was done in 65 cases. The mean （range ） weight of the prostates was 49.735.8 （21-126）g. The 2patients were followed up for 3-6 months after surgery. Qmax， IPSS， and QOL were observed. ResultsThe mean （range） PKR time was 6321 （45-120 ）min. The mean（range ） weight of
4、 tissue resected was 2921（7- 51）g . No blood transfusion was needed in all the cases and no TURP syndrome noted. The Q maxincreased and IPSS and QOL de-clined at one， three and six months， respectively， after the operation. The differences of the three parameters between before and after operation w
5、ere significant （ t=14.14-42.06， P 0.01）. ConclusionPKRP has the advantages of good effect， clean oper-ative field， accurate resection， less blood loss and complications and safety. KEY WORDSprostatic hyperplasia; transurethral plasmsakinetic resection; treatment outcome 经尿道等离子前列腺电切术（PKRP）治疗前列腺增生症（B
6、PH）有一定的安全性及有效性。 2004 年 19 月，我科用英国Gyrus 等离子体电切系统行 PKRP 治疗 BPH 病人 65 例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组有手术适应证的良性 BPH 病人 65 例，年龄 6089 岁，平均 70.6 岁。均有典型的 BPH 症状，并经直肠3指诊、B 超及尿流率检查确诊。并发高血压 21 例，冠心病 16 例，糖尿病 5 例，肾衰竭 1 例。术前带尿管者 11 例。根据以下公式评测前列腺质量（g）: 上下径前后径左右径 0.521.05。本组前列腺质量 21126 g，平均（49.735.8）g。国际前列腺症状评分（IPSS）
7、为 24.73.4，生活质量评分（QOL）平均 5.30.8，最大尿流率（Qmax）011 mL/s，平均（5.23.9）mL/s。 1.2 术前准备 除按常规手术准备外，对并发有心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的病人，均做相关专科检查，给予对症治疗，使其控制在稳定期;对伴有急性尿潴留、留置导尿管者术前常规使用抗生素。术前 714 d 服用乙烯雌酚 2 mg，每天 3 次，以软化血管，使前列腺体积缩小，有利于减少术中及术后出血。并发糖尿病者围手术期空腹血糖控制在 11.2 mmol/L 以下。 1.3 器械设备 采用英国 Gyrus Medical 有限公司生产的等离子体双极电切系统，包括等离子体
8、能量发生器，切割环状电极，电视内窥镜系统，30观察镜，360旋转连续冲洗 24F 内鞘、27F外鞘。电切输出功率 160 W，电凝功率 80 W。 1.4 手术方法 本组病例均采用硬膜外麻醉。常规用尿道扩张器扩张尿道至 28 号，如有尿道外口狭窄则行尿道外口切开使尿道外口扩大。监视器监视下直视入镜， 进镜同时观察外括约肌、精阜、前列腺及膀胱颈部，注意双侧输尿管口与膀胱颈、前列腺的关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。切割方法视腺体的大小而定。中小腺体或质量在 5080 g 者，采用顺行分区切割法，即先切 6 点钟4标志沟，从膀胱颈至精阜近端，深达被膜，以此为标志分别切割左右叶腺体，定起点、止点切除，
9、最后修整尖部腺体。大腺体采用顺行切割、腔内分隔、被膜下推剥法，即先切 6 点钟标志沟，再倒转镜子切割 12 点钟处腺体被膜，然后在前列腺与外括约肌交界处分别将两标志沟相连，采用推剥法，利用镜鞘及切割环沿被膜与腺体之间推切剥离腺体至膀胱颈 0.51.0 cm 处，然后大块快速切除腺体，最后修整膀胱颈部。中叶增生明显者，先切 5、7 点钟标志沟，阻断中叶血供，再从精阜近端推剥中叶腺体至膀胱颈 0.5 cm处，快速大块切除中叶，最后切除左右叶。术毕用 Ellik 冲洗出组织碎块，行 Hartung 排尿通畅试验，留置 18F 或 20F 三腔气囊导尿管，一般不做牵引。 1.5 观测指标 根据 Des
10、monol 比色法估算术中失血量。术后1、3 、6 个月随访，评定病人 IPSS、QOL 和 Qmax。 1.6 统计学处理 应用 SAS 6.12 软件对数据进行统计学分析，数据间比较采用 t 检验。 2 结果 手术时间 45120 min，平均（6321 ）min 。术中出血量50260 mL，平均（125.385.7 ）mL。切除前列腺组织质量751 g，平均（2921）g。术后持续冲洗时间 0.52.0 d，平均1.5 d。术后留置尿管时间 35 d，平均（ 4.11.3）d。1 例出现暂时性尿失禁，对症治疗 1 个月后恢复。1 例被膜穿孔、冲洗液外5渗，经腹部穿刺抽液后痊愈。无电切综
11、合征、附睾炎、尿道狭窄、继发性出血等并发症发生。术后 1、3 、6 个月随访，65 例病人IPSS、QOL 和 Qmax 手术前后比较差异均有显著意义（ t=14.1442.06， P 0.01） 。见表 1。 表 1 65 例病人 PKRP 前后各指标观测结果（略） 3 讨论 TURP 被认为是治疗 BPH 的金标准，但是最 大的缺点在于术中出血较多，且受到手术时间的限制，电切综合征、被膜穿孔、出血、闭孔神经反射等并发症发生率高1 。TURP 及经尿道前列腺汽化术（TUVP）对术者要求较高，需做上百个病例才能积累一些手术技巧，学习曲线较长。等离子体双极电切系统是泌尿外科治疗BPH 第 3 代
12、最新技术2 。它不同于传统单极 TURP 和单极TUVP，它由一工作电极和一回路电极组成，其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质（生理盐水）形成动态等离子体，等离子体是由离子、电子和不带电粒子组成的电中性、高度离子化的气体，具有足够的能量，可将生物大分子中的化学键、氢键、离子键等打碎，使生物大分子崩解而产生小分子气体如 CO、CO2 、O2 、H2 、CH4 、N2 等，从而产生汽化切割效果。其特点是:低温切割:传统的单极汽化电切前列腺手术局部温度约 300400 ，热损伤较重，而 PKRP 切割时温度为 4070 3 ，向周围组织的热传率也低，因此减少了焦痂的形成及对周围组织的热损伤，不
13、易伤及勃起神经。被膜感应效应:在切至前列腺被膜时自动停止切割，产6生“打滑”现象，不易发生被膜穿孔。双极回路电极:高频电流只在局部形成回路，减少了闭孔神经反射及勃起神经损伤。生理盐水冲洗:成本降低，电切综合征发生率大大降低。本组结果显示，PKRP 术后主观指标 IPSS 和 QOL 以及客观指标 Qmax 均有显著改善，其改善程度与 TURP 相似，而且术中及围手术期并发症较单极TURP 少4 。单极 TURP 创面凝固层厚度为 0.1 0.3 cm，但切除的同时止血效果较差，冲洗液吸收较多;TUVP 为 0.20.3 cm，激光为 0.3 0.4 cm ，止血效果好，但过厚凝固层的坏死脱落增
14、加术后感染、出血的危险性，延长术后尿路刺激症状的恢复时间5;PKRP 创面凝固层厚度为 0.05 0.10 cm ，切割的同时止血效果好，术后创面凝固层坏死脱落的程度轻。我们体会:在切割 3点钟、9 点钟及精阜近端时，要止血彻底，以保持视野清晰。切割环运行中要平稳、缓慢，充分发挥等离子体的汽化止血作用。如两侧叶增生已超过精阜远端，应将其切除，使精阜部呈一椭圆形，如呈圆形，可能因伤及外括约肌而多有尿失禁，在此处止血时，要用点击法，不可长时间电凝以免伤及外括约肌。等离子体的组织效应与组织的阻抗有关，增生的前列腺组织与前列腺被膜的阻抗有一定差别，对被膜有一定保护作用。我们体会对被膜的保护作用是相对的
15、，仍有切穿的危险，因此切近被膜时，不要用力压电切环。综上所述，PKRP 治疗 BPH 具有术野清晰，切割精确，出血量少，并发症少，安全性高等特点，对高龄及并发心肺疾患的高危病人、体积较大的前列腺病人尤为适用。 7参考文献 1 BOTTO H， LEBRET T， BARRE P， et al. Electro -vaporiza-tion of prostate with the Gyrus DeviceJ . J Endourol， 2001，15:319-322. 2 余良，刘春晓，张凤林，等. 经尿道双极汽化治疗前列腺增生症的疗效观察J.临床泌尿外科杂志，2001，10:450-452.
16、 3 VIRDI J， KAPASIA F， CHANDRASEKAR P， et al. A pro-spective randomized study transurethral vapor-ization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the pros-tateJ. J Urol， 2000， 163（4 Suppl）:268-270. 4 詹瑞锋，张明，李智刚. 经尿道等离子汽化术与电切术治疗前列腺增生疗效比较J.临床泌尿外科杂志，2003，18 （ 3）:188-189. 5 DONOVAN J L， PETERS T J， NEAL D E， et al. A rando- mized trial comp
