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1、C-ROSE 技术在诊断性介入呼吸病学中的应用 王伟 于力克 徐春华 东南大学医学院附属南京市胸科医院内镜中心南京市呼吸病暨影像医学中心 作者简介：徐春华, E-mail:收稿日期：2017-04-20基金：南京市医学科技发展项目 (No YKK16208) Received： 2017-04-20近年来超声支气管镜、针吸细胞学检查 (fineneedle aspiration, FNA) , 超声内镜下经支气管镜针吸活检 (endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA) , 电磁导航,
2、超细支气管镜等诊断性介入技术的迅速发展, 大大拓展了内镜医师的工作视野, 提高了肺脏、纵隔、胸膜等常规支气管镜下不可视病灶、尤其恶性肿瘤标本取材的成功率, 使得诊断性介入技术发展到了新的高度和广度, 其发展在很大程度上代表了一个呼吸专科临床诊治水平的高低1。然而, 任何标本取材过程对患者都存在创伤风险, 如何判断标本的充足度和有效性避免不必要的取材。如何给介入医师以合理、准确的现场反馈?如何在有效取材和规避风险之间寻求最佳平衡?这些是每位呼吸介入医师工作中始终需要面对的实际问题2。快速阅现场评估 (rapid on-site evaluation, ROSE) 是一种在穿刺、活检、刷片等方法收
3、集标本时, 相关人员在场, 对所得标本满意度进行快速评价、得出初步诊断和优先策略, 反馈指导下一步操作的技术。ROSE 分为现场细胞学评估 (cytological rapid so-site evaluation, C-ROSE) 和现场微生物学评估 (microbiological rapid so-site evaluation M-ROSE) , 本文拟就 C-ROSE 在诊断性介入呼吸病学中的应用现状和进展做一综述, 意在引起更多同道的关注和思考。C-ROSE 技术的概念、起源C-ROSE 是一种伴随于诊断性介入呼吸病学操作的“极速细胞学判读技术”, 其判读内容包括:细胞形态、分类、
4、计数、构成比、排列、相互关系、背景及外来物分析。国外有关 C-ROSE 技术最早的系统研究分析是 Austin 和 Cohen 在 1993年对接受 CT 引导下经皮肺针吸活检 (CT-guide percutaneous fineneedle aspiration, CT-PFNA) 操作的 55 位疑诊肺癌者进行分组处理, 发现有 ROSE 指导操作的一组诊断阳性率明显高于非 ROSE 组, 提示 ROSE 可以提高诊断阳性率, 减少无谓取材, 降低并发症风险3。前十余年 C-ROSE 技术国外报道多用于胰腺、甲状腺穿刺等方面4-6, 在呼吸介入领域应用较少, 近年来由于各种呼吸内镜和导航
5、技术的发展, C-ROSE 在呼吸介入领域的作用日益突出7, 国内目前已有少数医疗机构开展该项技术, 并取得良好效果1。C-ROSE 技术的操作方法C-ROSE 是指取材现场对标本玻片进行快速染色并采用光学/荧光显微镜实时判读细胞学病理, 其具体操作分为:制片染色阅片判读三步骤。由于 ROSE 目的是实时指导介入现场进程, 故其技术核心在于两点: (1) 尽可能提高制片和染色的速度; (2) 准确判读细胞学结果。目前 ROSE 的快速制片方式主要有以下几种8: (1) 印片 (又称滚片) 法, 适用于:支气管镜病灶黏膜活检、肺穿刺活检、内科胸腔镜活检取材等实质性组织块; (2) 喷片 (又称画
6、片) 法:适用于 C-TBNA、EBUS-TBNA、FNA 等针吸标本; (3) 涂片 (又称刷片) 法:用于多数经支气管镜、胸腔镜防污染毛刷取材的标本;或含粘液的标本; (4) 液基薄层细胞制片法 (TCT) 法:用于胸腔积液、支气管灌洗液、FNA、TB-NA 的标本。标本制片成功后即予染色, 目前用于 C-ROSE 的染色剂主要有: (1) 改良快速瑞氏-姬姆萨染色 (modified rapid Papanicolaou stain) :是在瑞氏-姬姆萨染色基础上改良而成的一种快速染色, 45 s 即可完成, 具体步骤:先滴加染色液覆盖细胞涂片区域, 再加二倍蒸馏水混匀, 水洗待干镜检。
7、该方法特点:灵敏度及特异性较高, 胞核显示清晰, 操作简便, 单人可行, C-ROSE 染色可予采用9-10。 (2) 改良快速巴氏染色 (modified rapid Papanicolaou stain) :也是一种较常用的快速染色法。有研究认为其灵敏度、诊断率都较高11, 但巴氏标本染色操作需 15 个步骤, 耗时约 3 min, 在 C-ROSE 过程中多需技师帮助, 故其临床应用受到一定限制。 (3) 迪夫快速染色 (Diffquik stain) 试剂:是在瑞氏染色基础上加以改良所形成的一种极快速染色剂, 由甲醇固定液、伊红、亚甲蓝组成的试剂组套。该染色耗时仅约 30s, 大多于
8、60s 内即可在显微镜下观察, 简便、快速、高效, 是 C-ROSE 最常用的染色方式, 也是现阶段 WHO 唯一推荐的标准 ROSE 染色方法12, 亦多为国内开展 C-ROSE 的医院所采用1。除外上述试剂外, 也有少数研究认为 HE 染色在 EBUS-TBNA-C-ROSE 中13, Hemacolor 染色在内科胸腔镜标本中14, 可呈现良好染色效果。虽然各种染色剂各有优势, 但基于 C-ROSE 为快/极速染色, 难认进行常规病理标本洗脱, 因此如何甄别标本背景污染, 剔除无价值制片, 把握 ROSE 的质量控制这些仍是令人关注的问题, 现已有部分研究对此展开探索。Sun Mi Ch
9、oi 等认为:大于 2cm 的组织、碳末色素沉着、淋巴细胞密度等因素或与 C-ROSE 标本质量相关15;Daisuke Minam 等在 C-ROSE-TBNA 过程中采用BIOEVALUATOR 装置来分选出现合乎条件的标本。Bioevaluator 是一种可以区别组织还是其他成分 (例如血液) 的装置, C-ROSE 评估中组织成分呈现为白色, 血液等, 则呈现为红色16。新近有“一站式快速诊断”之称的波谱库 ROSE 技术, 则可将 ROSE 制片波谱与波谱库进行快速对照, 从而得到诊断, 改变了传统C-ROSE 细胞学概念, 是对 ROSE 技术的创新17。这些研究表明现代 C-RO
10、SE 技术已得到更进一步的重视和发展。C-ROSE 在诊断性介入呼吸病学中的应用近年来随着各种导航技术和各类型内镜的长足发展, 介入呼吸病学已成为现代呼吸专科最活跃的分支之一, 为经人体自然腔道进行呼吸病诊断提供了广阔空间。C-ROSE 技术可在呼吸介入现场进行实时评估, 给内镜医师予快速反馈, 帮助制定临床操作策略, 可谓是诊断性呼吸介入的“伴侣技术”。下文对其应用予以具体介绍。一、C-ROSE 配合呼吸介入新技术在呼吸系统疾病诊断中的应用1 肺门和纵隔病灶的诊断和纵隔淋巴结分期肺门和纵隔病灶 (包括淋巴结) 的病理诊断是呼吸病的难点之一, 以往多需纵隔镜进行, 创伤风险大, 医疗投入高,
11、需一定条件的医院方可开展。经支气管镜超声针吸 (EBUS-TBNA) 通过超声引导, 可对普通支气管镜下无法发现的肺门、纵隔病灶进行取材, 在肺门纵隔疾病诊断和肺癌患者淋巴结分期方面具有独特优势。国外大量文献表明, C-ROSE 技术配合 EBUS-TBNA 或 C-TBNA, 可以减少不必要的穿刺, 减少操作相关并发症, 指导现场操作进程, 提高诊断阳性率。Collins 等联合 TBNA 和 C-ROSE 取材, 发现 ROSE 组可减少 33%的无谓穿刺和 30%的无谓涂片;有 68%的患者由于使用了 C-ROSE 技术, 使得 TBNA 一次穿刺即获得成功7。2015 年 Cancer
12、 letters 报道, 将 236 例肺癌合并肺门纵隔淋巴结大的患者分为 ROSE (122 人, 252 个淋巴结) 和非 ROSE (114 人, 260 个淋巴结) 两组, 进行 EBUS-TBNA 术, 用未确诊率来比较二组诊断效能。结果发现, ROSE 组中细胞学、组织学的未诊断率均低于非 ROSE 组, 数据分别是 8.7%vs.14.6%, P=0.038;0.9%vs 4.4%, P=0.018。该研究提示在 EBUS-TBNA 中采用 ROSE 技术可降低无效标本率, 帮助获取阳性诊断18。Rokadia 等19对 625 例平均直径约 14.4 (7.9) mm 的纵隔肿
13、大淋巴结患者进行 TBNA+C-ROSE 检查, 发现 ROSE 确诊肺门纵隔良性肉芽肿病变的结果与最终病理的符合率达 81.6%, 该研究表明, 不仅恶性疾患, C-ROSE 技术也可帮助肺门纵隔良性病灶进行现场快速诊断。然而, 也有不同观点表明 C-ROSE 并未帮助提高 TBNA 的阳性诊断率。例如, Liu QH 等回顾研究认为 C-ROSE 有助于指导 EBUS-TBNA 操作进程, 但并未提高 TBNA的病理诊断率20。Monaco SE 等研究认为, C-ROSE 对 EBUS-TNBA 的诊断率无明显影响, 但有助于保障标本的有效性和充足度, 能为流式细胞、免疫染色和分子病理学
14、等后继检测提供优选标本21。Madan 等按照 1111 将 80 例患者分为常规 TBNA+ROSE、常规 TBNA、EBUS-TBNA+ROSE 和单纯 EBUS-TBNA 共 4组, 操作结果发现常规 TBNA 中, 联合 ROSE 组的患者诊断率高于非 ROSE 组, 在 EBUS-TBNA 两组中, 有无采用 ROSE 对诊断率无明显影响, 这与和 Liu QH 和Monaco SE 等观点类似。这项研究还发现, 联合 ROSE 组的患者在介入操作中镇静剂使用量和操作时间均低于未采用 ROSE 组22。2 肺外周型病灶Steinfort DP23等对 128 例肺外周型病灶 (pul
15、monary peripheral lesion, PPLs) 患者进行前瞻性队列研究, 在径向超声 (radial probe endobronchialultrasound, R-EBUS) 引导下进行标本取材, 发现取材所耗时间, C-ROSE 组 vs 非 ROSE 组= (198) min vs (3111) min, P0.0001。C-ROSE组的诊断阳性率达 97%, 且未见明显操作并发症故认为 ROSE+R-EBUS 的法有助于提高外周型肺癌的诊断率, 缩短操作时间, 降低并发症风险。Chen 等24对815 例肺外周病变患者进行 R-EBUS 引导下的经支气管刷检或肺活检,
16、 其中 279例患者被随机挑出, 接受 C-ROSE。研究结果发现, 肺外周病变的诊断率:C-ROSE 组 vs 非 C-ROSE 组:88.9%vs 74.5%, 有统计学差异, 提示 C-ROSE 有助于提高肺外周病变的诊断效能。报道中还发现, 对于右肺尖、左舌段等一些较难取材部位的病变, C-ROSE 组 vs 非 C-ROSE 组的诊断率是 77.4%vs 56.8%, 仍有统计学差异。上述研究表明径向支气管腔内超声联合 C-ROSE 技术, 可有助于准确合理取材, 提高 PPLs 的诊断效能, 并降低并发症风险。3 胸膜病变中的应用部分较难诊断的胸膜或胸壁病变需取得组织病理, 但胸膜、胸壁面积较广, 如何能有效、成功地取材?是介入操作的关键。Profyrides 等对 61 例接受内科胸腔镜的患者进行 C-ROSE, 发现 ROSE 现场诊断恶性病率 86%, 敏感度 79%, 特异度 9
