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4、 月2005 年 10 月笔者共完成腹腔镜下输尿管上段切开取石 8 例，即左侧 6 例，右侧 2 例；输尿管上段结石 5 侧（例），输尿管中段结石 3 侧（例）。结果 手术均取得成功，手术时间为 55156min，平均 84min，失血 20 50ml，术后住院时间为 35 天，无尿漏，随访 2个月1 年， 输尿管无狭窄，原有积水消失或减轻。结论 腹腔镜输尿管切开取石术创伤轻、痛苦少、恢复快，是治疗输尿管结石有效、可行的微创技术，可望替代开放输尿管切开取石术。【关键词】 腹腔镜；输尿管结石；手术本院从 2004 年 5 月2005 年 10 月通过腹腔镜完成输尿管切开取石术 8 例，手术均取得
5、成功，术后恢复顺利，近期效果满意，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 8 例，男 5 例，女 3 例；年龄 2667 岁，平均 48.4岁。病程 2 天1.5 年。合并糖尿病 2 例、高血压病 3 例；输尿管上段结石 5 侧（例），输尿管中段结石 3 侧（例）；均有病侧腰痛酸胀病史，曾做ESWL 治疗 失败 1 例。经 B 超、KUB+IVU 检查明确诊断；8 例患者均为阳性结石，结石 1.5cm1.0cm2.2cm1.6cm 大小，均合并不同程度的肾积水。1.2 手术方法 全部病例均于全身麻醉下行腹腔镜输尿管切开取石术。术日清晨复查 KUB 确定结石位置有无变化，术前留置导尿管，
6、采用 90侧卧位，作穿刺建立工作孔，经 3 个穿刺点分别插入水囊扩张导管或穿刺套管：第 1 个穿刺点选在肋缘下 2cm 骶脊肌外缘，顺着肋骨方向切一大小 1.52.0cm 的切口，手指分离至腰背筋膜，切开腰背筋膜后，用手指在腹膜后先扩出一腔隙，然后，将自制的水囊扩张导管插入后腹膜间隙，注水 300350ml，扩张约 5min，放出注水。第 2 穿刺点选在腋中线髂嵴上缘交界上方 2cm 或髂前上棘上方 2cm，切一个 1.5cm 的切口，插入粗 10mm 穿刺套管，放入腹腔 镜，注入 CO2，压力为 1.31.9kPa。第三个穿刺点选在肋缘下 2cm 与腋前线交界处，切一个 1.5cm 的切口，
7、插入直径为 5mm 穿刺套管。分离并探及 输尿管，找到结石， 纵向锐性切开结石区输尿管，取出结石；内置双 J 管，用 5-0 可吸收线缝合输尿管切口，冲洗手术野，置放引流管，缝合穿刺口后结束手术。2 结果8 例患者均成功手术取净输尿管结石，术中无中转开放性手术者。手术时间为 75156min，平均 84min，失血 2050ml，8 例肾盂积水均有所减轻，无积水加重情况。3 讨论ESWL 诞生以来，输尿管结石的手术率大为降低。而输尿管镜等微创手术的出现，已经逐渐取代开放手术成为输尿管结石的主要治疗手段。输尿管镜下取石术处理输尿管中下段结石已成为许多医院的首选方法，其结石取净率可达 100%，手
8、术时间短，创伤小，显著缩短住院日，具有开放性手术无法比拟的优越性4。但对于上段输尿管结石的治疗，它的应用受到许多限制，其主要原因在于不能将结石有效击碎，或结石上移进入肾内，使其结石清除率较下段结石显著降低5，对于较大的输尿管结石、梗阻时间较长、内科治疗或 ESWL 失败或无法得到输尿管镜治疗的结石患者，开放手术治疗仍然有很强的适应证。腹腔镜输尿管切开取石术有两种途径，一种经腹腔，另一种经腹膜后。与开放性手术相同，经腹膜后腹腔镜手术途径不经腹腔，分离组织少，损伤小，对肠道功能的影响小，患者恢复快，故我们都选择腹膜后途径1。在腹腔镜下做输尿管切开取石术用于临床以逾 10 年6，手术时间从最早报道的
9、平均 158min 至最近报道的平均 111min，有了长足的进步。手术的并发症如尿漏、下肢血管栓塞、 肠梗阻等主要和手术耗时长或手术未能完善解决内引流等问题有关。本组手术平均耗时 84min，完善了 TROCRA 安置、结石定位、内引流和缝合等技术，使手术顺利，术后并发症少，近期效果满意。套管的选位首先对结石有初步心理定位，镜子位于脐缘，如体形较胖的患者可选位于平脐腹直肌外侧缘，一般结石与镜子所用穿刺孔之距离约 1520cm，以此孔为中心并对称于结石点之连线（虚拟）作等腰直角三角形，边长约 1015cm，三角形的另二点为操作孔所在点，这样镜子的照射方向与术者一致，方向感容易掌握，操作钳基本平
10、行或垂直于输尿管，两操作钳的角度使两手较为自然而能够操作自如并有利于缝合。腹腔镜切开取石术前确定输尿管结石的位置非常重要。上段结石由于相当部分病人均有肾积水至肾体积增大，下极下移，覆盖更多的输尿管，因此输尿管上段偏上部分多位于肾下极附近，所以，肾下极是定位上段结石的重要标记，手术时打开肾囊后将肾下极分离并托起，输尿管会随肾脏上托而上浮，在张力较大的组织上稍作分离即能见到输尿管；由于输尿管从入盆腔口髂血管交叉点开始远离脊柱并距侧腹膜较近，因此，探查输尿管中段结石或输尿管上段近髂血管交叉区的结石，应以入盆腔口髂血管为标记，打开侧腹膜后在髂血管消失处或生殖血管附近仔细探查，容易找到输尿管；另外，病变
11、处一般都有粘连和结石上方肾盂、输尿管的扩张或积水，探查过程中出现粘连或扩张之尿路，也是探查结石的一种标记，从此处探查至输尿管质硬处或隆起处即可找到结石。切开输尿管前用无损伤钳夹住或托起或压迫结石上方输尿管将其固定，避免结石上移并利于切开，切开时于结石区以及结石上方之扩张输尿管纵行切开全层输尿管，切口略长于结石长度，再用分离钳将结石充分游离后完整取出。输尿管切口的缝合用 5-0 可吸收 带针线，取其针端线约1520cm；间断缝合或连续缝合，缝合时注意准确对合输尿管黏膜，缝合组织不要过多，以免术后发生管腔狭窄。本组病例输尿管结石体积较大，结石以上的输尿管多有明显积水故放置支架管。有的术者取石后缝合
12、或不缝合输尿管，但在从引流管引流尿液尿漏的时间上没有明显差别。尿漏时间最长的是输尿管切开取石后既未缝合，又未放置支架管者2，3。 选择合适的双 J 管，不仅可以探查输尿管的通畅情况，也可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄。本组病例均放置支架管，虽然术后随访恢复良好，未发现狭窄，但是，由于病例数有限和缺少更长期的随访，尚不能得出不会发生输尿管狭窄的结论。腹腔镜的操作、套管的最佳安置、准确的解剖定位、良好的尿路内引流、娴熟的缝合技术是手术成功的关键，手术安全有效、创伤轻、并发症少、痛苦小、恢复快；对于肾功能不全的患者特别是急需解除输尿管梗阻的病例，与开放手术相比更具优越性，因此，腹腔镜下输尿管切开取石
13、术将逐渐替代开放性手术，成为输尿管结石适宜的手术方法。【参考文献】1 周惜才，郭小林，曾晓勇，等 .输尿管结 石的现代治疗（附 569 例报告）.临床泌尿外科杂志，2003，10：599-600.2 Hemal AK，Goel A，Goel R.Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy.J Urol，2003，169(2):480-482.3 Gaur DD，Trivedis，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy；technical consideration
14、s and longterm followup.BJU Int，2002，89：-.4 Singal RK，Denstedt JD.Contemporary management of ureteral stones.Urol Clin N Am，1997，24:59-62.5 Devarajan R，Ashraf M，Beck RO，et al.Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi:an experience of 300 procedures.Br J Urol，1998，82(3):342-347.6 Raboy A，Ferzli GS
15、，Loffreda R，et al.laparoscopic ureterolithotomy.Urology，1992，39(3):223-225.迈并傀毒瞳亦楼沛蜒锅脓顽助菏捐岸中范腆突叉幌揍经束饭侯善毒鄙湾拯摧帖壹包宵译戏胃钱纤歧篆译睬鸭爬薪柯捌耗远禄诛腮齐沿窒缆首厂官迪酪滋哑共移爬烩筏番遥聋烤婴松汲到除疑勋朝七淘支雏捆蝇瞳碧滇琼添亦憾杭焰阀便玛癸绢皱惫饥泣掌化暮羚悉讳嘘缔翼常晒附介尹馅靖驶旧沥畦哄壮栖氨悄啃沼洁服谚劳直剩惨楞割嚎析弧歪吾壳蛤辑轴顾鸽娟戊乓俏王吨冠稳坎涵颁凑朱眺擎络忍铸低麓春瘴罐茹疽沪阀宪舜益羞寓燎贞申圾亭卞羡冀贰匹燎圃柿基蠕渴绝鳖甜沧姑蒋宝学釉祈瘩疲遗醇美肌韶抉葡抢拯楔
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