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1、特种设备安全性能监督检验申请书一、申 请（由申请单位填写）（一）申请单位信息单位名称生产许可证号单位地址邮政编码 电子油箱主管人员 传真号码联系人员 联系电话（二）申请监督检验设备信息设备名称 设备型号设备类别 制造编号制造单位 制造许可证号使用单位 设 备 （ 使 用 ） 编 号使 用 证 号 （ 承 压类 ） 注册代码安 装 位 置 （ 机 电类 ） 层 站 数 量 （ 电 梯 类 ）备 注 一 个 单 位 同 时 申 请 多 台 设 备 的 监 督 检 验 ， 可 分 别 将 设 备 信 息 填 入 附 件 内 作 为 本 申 请 书 附 件 。（三）提供材料目录1、申请制造监督检验 出
2、示制造许可证原件，提交复印件 提交制造的主要产品及其生产计划复印件2、申请安装改造维修监督检验 出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件 出示施工合同原件，并提交复印件 出示施工计划原件，并提交复印件（四）申请单位承诺重庆市特种设备质量安全检测中心：1、根据行政许可法和特种设备安全监察条例的规定，特提交上述 监督检验申请，请给予安排。我单位对所提供材料的真实性负责，并将按照特种设备安全技术规范的要求作好监督检验前的有关准备工作和监督检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。2、关于检验准备工作情况：符合要求 不符合要求注：预约现场监督检验时间： 年 月 日申请单位（公章）
3、 申请单位经办人（签字）： 日期： 二、补 正（由检验单位填写）经审查认为申请单位所提供的材料不齐全（不符合法定形式） ，请作如下补正： 已将上述需补正内容，于 年 月 日按双方约定的 方式书面告知了申请单位的经办（联系）人员： 。室站负责人（签字）： 日期： 检验单位（行政许可专用章）三、受 理（由检验单位填写）（一）予以受理决定经对申请单位提供的材料进行审查认为符合规定要求，予以受理。已安排符合规定要求的检验人员从事监督检验工作，顶于 年 月 日到现场实施监督检验。已将上述受理情况，于 年 月 日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员： 。室站负责人（签字）： 日期： 检验
4、单位（行政许可专用章）（二）不予受理决定经对申请单位提供的材料进行审查认为不需要进行监督检验（不属于本单位检验范围） ，不予受理。不予受理的具体理由（说明主要情况及依据）： 已将上述不予受理情况，于 年 月 日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员： 。如不服本决定，可在收到本决定书之日起 15 日内，依法向重庆市质量监督局申请行政复议或者 3 个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。室站负责人（签字）： 日期： 检验单位（行政许可专用章）注 1：检验单位：重庆市特种设备质量安全检测中心 地址：重庆市江北区建新北路三村一号邮政编码：400020 联系电
5、话：67516519 67502324 联系人:注 2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验证书或报告存档。附件：申请监督检验设备信息序号 设备名 称 设备型 号 设备类 别 制造编号 制造单 位 制造许可证号 使用单 位 设备(使用) 编号 使用证号 (承压类) 注册代 码安装位置(机电类)层站数量(电梯类)1 蓄电池托盘搬运车 L16AP 叉车 W4X3727Z00691 林德 轨道公司2 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00097 林德 轨道公司3 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00098 林德 轨道公司4 蓄电池托盘搬运车 T2
6、0SP 叉车 C11158A00099 林德 轨道公司5 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00100 林德 轨道公司6 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00101 林德 轨道公司申请单位（公章） 申请单位经办人（签字） 日期： 申请监督检验设备信息序号 设备名 称 设备型号 设备类 别 制造编号 制造单 位 制造许可证号 使用单 位 设备(使用)编号使用证号(承压类)注册代码安装位置(机电类)层站数量(电梯类)1 货车 EG6021 6021HA1000A60008CN00 苏州益高 轨道公司2 货车 EG6021 6021HA1000A60007CN00
7、苏州益高 轨道公司3 货车 EG6021 6021HA1000A80012CN00 苏州益高 轨道公司4 货车 EG6021 6021HA1000A60009CN00 苏州益高 轨道公司5 货车 EG6021 6021HA1000A60006CN00 苏州益高 轨道公司6 货车 EG6040 6040HB1000A30004CN00 苏州益高 轨道公司7 货车 EG6040 6040HB1000A30005CN00 苏州益高 轨道公司8 货车 EG6040 6040HB1000A30006CN00 苏州益高 轨道公司9 货车 EG6040 6040HB1000A30002CN00 苏州益高 轨道公司10 货车 EG6040 6040HB1000A30001CN00 苏州益高 轨道公司11 货车 EG6040 6040HB1000A30003CN00 苏州益高 轨道公司申请单位（公章） 申请单位经办人（签字） 日期：
