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1、1重性精神疾病管理治疗工作规范附件(修订版)附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表 1-4 重性精神疾病患者出院信息单表 1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表 1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表 1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表 1-8应急医疗处置知情同意书表 1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单表 1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表 1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（ A） （卫生行政部门用）重性精神疾
2、病管理治疗工作督导检查表（B） （业务部门用）附件 2 个案管理服务记录手册附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表 3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表 3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表 3-3 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表表 3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件 4 重性精神疾病管理治疗工作规范表格关系示意图2附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民
3、，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人
4、都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没有8. 过分话多（说个不停） 、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没3有10. 自杀，或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有” 。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人
5、的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日4表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”
6、后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 5诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 表 1-3 参加
7、重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方
8、案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加 （ ）不同意
9、参加签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日表 1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院， （患者本人 监护人 近亲属）已签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名 性 别 1 男 2 女 出生日期 年 月 日家庭电话 联 系 人 姓 名 联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 初次发病时间既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他患病
10、对家庭社会的影响1 轻度滋事_次 2 肇事_ 次 3 肇祸_次4 自伤_次 5 自杀未遂_次其他需要说明的特殊情况 门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往治疗情况 住院 曾住精神专科医院 次（含此次住院）病案号 门诊：住院：住院诊断 诊断 确诊日期药物 1： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg住院用药药物 3： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg住院康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他住院疗效 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重本次住院患者是否获得经费补助1 卫生部门2 民
11、政部门3 残联4 慈善机构5 其他 9 无既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：药物 1： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg用药药物 3： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 经治医生（签字）： 联系电话： 医院名称： 年 月 日填表说明1. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。2. 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。3. 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病
12、到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0” ；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法 ，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法 ，属于犯罪行为的。4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。5. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。6. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。 表 1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年 月 日 至年 月 日填报单位：报告人： 填报时间： 年 月 日患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因 2 死亡原因 3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告” 。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:死亡 外
