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1、炎 陵 县 下 村 卫 生 院 住 院 病 历 科室：骨伤 姓名：邱* 住院号：20130742入院记录 一 姓 名：邱* 职 业：农民 姓 别：男 住 址：下村乡 年 龄：43 岁 入院时间：2013-10-13 15:00 民 族：汉族 记录时间：2013-10-13 17:00 籍贯:湖南炎陵 病史叙述者:患者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 主诉：右腿跌伤，疼痛，活动失灵 37 天。 现病史：患者于今年 9 月 6 日因房屋装修，不慎双足踏空，从二楼跌倒于地。当即感到右腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送往县人民医院急诊。患者伤后意识如终清楚，有
2、恶心、呕吐等现象，除右腿痛外无其他不适。右腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。县人民医院急诊室经检查并摄 X 线片后，以“左胫骨粉碎性骨折”的诊断急送长沙年轮骨医院予以手术救治。经该院行跟骨牵引术、切开复位内固定术治疗37 天，患者病情稳定于今天回到我院继续住院治疗。 既往史：患者平素身体健康。前 6 年曾经因跌伤而致左锁骨骨折，经手术内固定，治疗 2 年才痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、无药物、食物过敏史。个人史：患者生长于当地，曾短期去过广东省，海南省、香港等地，无血吸虫疫水接触史。有烟酒嗜好，1992 年结婚，妻健在，生育 1 男均健康。 家族史：无特殊病史可查。 体格检查: 体温：3
3、7.0；脉搏：80/分；呼吸：20/分；血压：110/70mmHg。 患者精神不振，面色酶暗，痛苦病容，发育正常，营养一般，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音炎 陵 县 下 村 卫 生 院 住 院 病 历 科室：骨伤 姓名：邱* 住院号：20130742入院记录 二清晰。心率 80 次/分，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外
4、阴未见异常。双手、双足能自主运动。 辅助检查： 1、专科检查:右腿外旋 30，左腿中立位。右腿中段肿胀明显，膝关节内側有一条长约 15 厘米手术切开伤口，皮下瘀血呈青紫色。外側有约 10 厘米切口，伤口红肿流黄色液体，伤口缝合线未拆除，右腿膝中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左胫骨下方 3cm 处亦有明显压痛。右患肢比健侧缩短 2cm。右足背动脉搏动可扪及，右足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。左下肢各关节活动及感觉亦正常。 2、X 线检查 右胫骨上段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，无端上移 2.5cm，力线不正，向内成角约 15，向前成角约 5。右胫骨下方 3cm 处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。右胫骨平台正常；右踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。 入院诊断：1、右胫骨上段粉碎性骨折； 2、右腿术后皮肤感染。 住院医师：*
