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1、 入 院 记 录陈凤莲,女性,71 岁,已婚,汉族,山西省籍,家庭妇女,住山西大同市阳高县龙泉寺镇,2005-3-18 日入院,当日采集病史,患者本人陈述病史,可靠。主诉:便血 2 月余。现病史:患者于 2005 年 1 月无诱因出现便血,呈粉红色,不成型,大便平均 1-2 次/日。伴有下腹部不适,无恶心、呕吐,无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊,行结肠镜检查,示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲:肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。取病理,我院会
2、诊结果为:横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗,于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来,无发热,头疼、头晕,无咳嗽、咳痰,饮食和睡眠基本正常,小便正常。体重无明显下降。既往史:否认肝炎、结核等传染病史。无高血压、糖尿病病史。预防接种不详。 F(4-6)个人史:出生于本地,否认毒物及放射性物质接触史。无不良嗜好。月经史 15 51,爱人及其 4 子女体健。3-528-30家族史:父母均亡,死因不详,否认家族中有类似病史及遗传病史。体 格 检 查 T:36.0,P:64 次/分,R :16 次/分,BP13.3/8kPa(100/60mmHg) 。发育正常,营养尚可,神志清楚,自 动体位
3、, 查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅、五官无畸形,结膜无苍白,双侧瞳孔同圆等大,对光反应灵敏;耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛;鼻外观无畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃腺无肿大,伸舌居中;颈部对称无畸形,无颈静脉怒张,颈软、气管居中,甲状腺 对称不大,无血管杂音;胸廓对称,两侧语颤相等,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,无干、湿性罗音及哮鸣音;心前区无隆起,未扪及细振颤,叩诊心浊音界不大,心率 64 次/分,律齐,各瓣膜听 诊区未闻及杂音;腹部及肛门检查见专科情况。外阴无异常。脊柱呈生理弯曲,棘突无压痛,各关节无红肿压痛,活动自如,双
4、下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,肝、脾肋下未及,无 压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹未触及包块,肝上界于右锁骨中线第肋间,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。直肠指诊检查:未触及肿物,指套退出时无血染。 化验及特殊检查纤维结肠镜(2005 年 3 月 16 日,大同市第三人民医院):直肠、乙状结肠、降 结肠、脾曲:肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬, 组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。病理切片(2005 年 3 月
5、21 日,我院):横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。最后诊断: 初步诊断:结肠癌郭立国2005-3-18病 程 记 录2005-3-18陈凤莲,女性,71 岁,已婚,汉族,山西省籍,家庭妇女,住山西大同市阳高县龙泉寺镇,2005-3-18 日因便血 2 月余入院。一、病例特点: 1、老年女性,71 岁。2、患者于 2005 年 1 月无诱因出现便血,呈粉红色,不成型,大便平均 1-2 次/日。伴有下腹部不适,无恶心、呕吐,无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊,行结肠镜检查,示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲: 肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲
6、可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血, 肠腔狭窄严重,无法继续进镜。取病理,我院会诊结果为:横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗,于今日以“ 结肠癌”收入我科。患者自发病以来,无发热,头疼、头晕,无咳嗽、咳痰,饮食和睡眠基本正常,小便正常。体重无明显下降。3、查体:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,肝、脾肋下未及,无压痛,无反跳痛及肌 紧张,全腹未触及包块,肝上界于右锁骨中线第肋间,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。直肠指诊检查:未触及肿物,指套退出时无血染。 4、纤维结肠镜(2005 年 3 月 16 日,大同市第三人民医院
7、):直肠、乙状结肠、降 结肠、脾曲:肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。病理切片(2005 年 3 月 21 日,我院):横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。二、 拟诊讨论:1、结肠癌:此病多见于中、老年患者,早期无症状,后可出现便秘、腹泻交替发生。癌肿溃破后,出现鲜红色血便,大便变细,出现不完全肠梗阻,下腹部不适或隐痛,贫血, 发热,体重下降。 肠镜检查可发现占位病灶,活检病理检查可确诊。2、结肠息肉:结肠息肉约占肠道息肉的 80%,其中大多数(50%-75%)
8、位于乙状结肠或直肠,单发多见,男性多于女性,多数病人无症状,少数有腹部不适,腹胀或大便习惯改变。有的患者可以便血为首发症状。3、非特异性直肠炎: 本病多见于 2150 岁患者,炎症无特异性原因,主要症状是便血,排便次数增加,可伴有左下腹痛。肠镜检查可见直肠粘膜炎性改变,急性期粘膜水肿。易出血,肠镜检查可明确诊断。4、溃疡性结肠炎: 本病病程缓慢,迁移数年至 10 余年,有发作期与缓解期交替或持续性加重,主要有腹痛、腹胀、腹泻,粘液浓血便,急性期有中低度发热、贫血、ESR 升高,肠镜 可见粘膜弥漫性充血水肿、糜烂或浅小溃疡,肠壁变硬, 肠腔变窄。可排除此病。5、痔疮:此病可分为内痔与混合痔。多见
9、于习惯性便秘患者,可出现便后滴出鲜血,血量数毫升至数 10 毫升不等。血与大便不相混,反复出血可导致贫血。肛门视诊、直肠指检见痔疮。根据患者症状、体征、辅助检查,目前 诊断结肠癌可能性大,确诊依病理检查。 现就其治疗讨论如下:结肠癌手术是最好治疗方法,结肠切除术适用于结肠癌,切除范围根据结肠的长短和癌肿所在部位,一般切除肿瘤上下 10-15cm 结肠,切除后作结肠端端吻合术。姑息手术:一般适用于根治性切除条件不具备,患者一般情况差,无法耐受大手术打击,可以行局部切除,短路吻合或者单纯结肠造口术。 根据本病人条件,具备行根治性结肠癌切除术条件。 三、初步诊断:结肠癌。 四、诊疗计划:1、拟查计划
10、 完成时间血常规 已查 尿、大便常规、 已查抗 HIV,HCV,HBsAg 已查血型 已查肝肾功能,电解质 已查凝血三项. 已查心电图、胸片 已查2、治疗1、二级护理, 普食。2、积极作术前各项准备,限期手术。彭正主治医生看过患者,同意目前处理。郭立国2005-3-18 彭正主治医师查房记录 患者一般情况好,无腹痛、腹泻,无里急后重感,无发热。彭正主治医师查房认为结合病史、症状及外院结肠镜检查,结肠癌诊断明确,指示完善术前各项检查,限期手术。遵嘱。郭立国2005-3-19 贾宝庆副主任医师查房记录 患者一般情况好,无腹痛、腹泻,无里急后重感,无发热。查体同前。贾宝庆副主任医师查房,认为术前诊断
11、已明确。指示动态心电图、肺功能、血气分析等术前检查。限期手术。遵嘱。郭立国2005-3-21 患者一般情况好,无腹痛、腹泻,无里急后重感,无发热。查体同前。今日各项检查结果已经基本回报,无明显手术禁忌症,拟安排手术治疗。郭立国2005-3-22 术前小结陈凤莲,女性,71 岁,已婚,汉族,山西省籍,家庭妇女,住山西大同市阳高县龙泉寺镇,2005-3-18 日因便血 2 月余入院。术 前 诊 断 :结 肠 癌诊 断 依 据 :1、老年女性,71 岁。 2、患者于 2005 年 1 月无诱因出现便血,呈粉红色,不成型,大便平均 1-2 次/日。伴有下腹部不适,无恶心、呕吐,无里急后重。未作治疗。半
12、月前到大同市第三人民医院就诊,行结肠镜检查,示直肠、乙状结肠、降 结肠、脾曲: 肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。取病理,我院会诊结果为:横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗,于今日以“ 结肠癌”收入我科。患者自发病以来,无发热,头疼、 头晕,无咳嗽、咳痰,饮食和睡眠基本正常,小便正常。体重无明显下降。 3、查体:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,肝、脾肋下未及,无压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹未触及包块,肝上界于右锁骨中线第肋间,肝肾
13、区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。直肠指诊检查:未触及肿物,指套退出时无血染。4、 纤维结肠镜(2005 年 3 月 16 日,大同市第三人民医院):直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲:肠腔通畅,壁光滑,血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部:横结肠近肝曲可见肠腔狭窄,肿物突向腔内,侵及肠管四周,局部僵硬,组织质脆,易出血,肠腔狭窄严重,无法继续进镜。病理切片(2005 年 3 月 21 日,我院):横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。手 术 名 称 :横 结 肠 癌 根 治 术 。手 术 适 应 证 及 禁 忌 证 :1、诊 断 基 本 明 确 ,有 手 术 指 征 ;2、病 人 一 般状
14、 况 可 ,而 且 术 前 检 查 未 发 现 绝 对 手 术 禁 忌 证 ,适 宜 手 术 治 疗 。术 前 准 备 :1、术 前 已 进 行 了 各 种 常 规 化 验 检 查 ,肝 肾 功 能 、血 糖 、电解 质 、凝 血 三 项 正 常 。2、术 前 已 反 复 向 患 者 及 其 家 属 交 待 术 中 、术 后 可能 发 生 的 问 题 ,他 们 表 示 理 解 ,并 已 签 字 同 意 手 术 ;3、术 前 常 规 备 皮 、置尿 管 、胃 管 、肠 道 准 备 和 预 防 性 应 用 抗 菌 素 。手 术 计 划 :常 规 准 备 拟 于 2005-3-23 在 全 麻 下
15、行 横 结 肠 癌 根 治 术 。术 中 注 意 :1.解 剖 清 晰 ,保 护 神 经 、血 管 、输 尿 管 、十 二 指 肠 等 重 要结 构 ;2.吻 合 可 靠 ,吻 合 口 无 张 力 ,无 扭 曲 ,血 运 好 ,远 端 无 梗 阻 ;3.恰 当放 置 引 流 ;4.严 格 止 血 ;5.加 强 心 电 监 护 ,给 氧 充 分 ,减 少 出 血 ,发 现 问 题及 时 处 理 ;6.关 腹 层 次 清 楚 ,可 靠 ,减 张 缝 合 。术 后 处 理 :1、密 切 观 察 生 命 体 征 ,心 肺 功 能 监 护 ;2、一 级 护 理 、禁 食水 ,持 续 胃 肠 减 压 ,至 胃 肠 功 能 恢 复 后 逐 渐 过 渡 饮 食 ;3、维 持 水 电 解 质 平衡 及 营 养 平 衡 ,控 制 并 监 测 血 糖 ;4、心 电 监 护 ,充 分 给 氧 ,恰 当 止 痛 ,扩冠 治 疗 ;5、监 测 血 气 ,雾 化 吸 入 ,