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1、 入 院 记 录陈凤莲，女性，71 岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18 日入院，当日采集病史，患者本人陈述病史，可靠。主诉：便血 2 月余。现病史：患者于 2005 年 1 月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均 1-2 次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会
2、诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无高血压、糖尿病病史。预防接种不详。 F(4-6)个人史:出生于本地，否认毒物及放射性物质接触史。无不良嗜好。月经史 15 51，爱人及其 4 子女体健。3-528-30家族史:父母均亡，死因不详，否认家族中有类似病史及遗传病史。体 格 检 查 T：36.0，P：64 次/分，R ：16 次/分，BP13.3/8kPa(100/60mmHg) 。发育正常，营养尚可，神志清楚，自 动体位
3、， 查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，结膜无苍白，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中；颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺 对称不大，无血管杂音；胸廓对称，两侧语颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干、湿性罗音及哮鸣音；心前区无隆起，未扪及细振颤，叩诊心浊音界不大，心率 64 次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音；腹部及肛门检查见专科情况。外阴无异常。脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，各关节无红肿压痛，活动自如，双
4、下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无 压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。 化验及特殊检查纤维结肠镜（2005 年 3 月 16 日，大同市第三人民医院）：直肠、乙状结肠、降 结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬， 组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。病理切片（2005 年 3 月
5、21 日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。最后诊断： 初步诊断：结肠癌郭立国2005-3-18病 程 记 录2005-3-18陈凤莲，女性，71 岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18 日因便血 2 月余入院。一、病例特点: 1、老年女性，71 岁。2、患者于 2005 年 1 月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均 1-2 次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲： 肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲
6、可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血， 肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“ 结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。3、查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌 紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。 4、纤维结肠镜（2005 年 3 月 16 日，大同市第三人民医院
7、）：直肠、乙状结肠、降 结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。病理切片（2005 年 3 月 21 日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。二、 拟诊讨论:1、结肠癌：此病多见于中、老年患者，早期无症状，后可出现便秘、腹泻交替发生。癌肿溃破后，出现鲜红色血便，大便变细，出现不完全肠梗阻，下腹部不适或隐痛，贫血， 发热，体重下降。 肠镜检查可发现占位病灶，活检病理检查可确诊。2、结肠息肉：结肠息肉约占肠道息肉的 80%，其中大多数（50%-75%）
8、位于乙状结肠或直肠，单发多见，男性多于女性，多数病人无症状，少数有腹部不适，腹胀或大便习惯改变。有的患者可以便血为首发症状。3、非特异性直肠炎: 本病多见于 2150 岁患者，炎症无特异性原因，主要症状是便血，排便次数增加，可伴有左下腹痛。肠镜检查可见直肠粘膜炎性改变，急性期粘膜水肿。易出血，肠镜检查可明确诊断。4、溃疡性结肠炎: 本病病程缓慢，迁移数年至 10 余年，有发作期与缓解期交替或持续性加重，主要有腹痛、腹胀、腹泻，粘液浓血便，急性期有中低度发热、贫血、ESR 升高，肠镜 可见粘膜弥漫性充血水肿、糜烂或浅小溃疡，肠壁变硬， 肠腔变窄。可排除此病。5、痔疮：此病可分为内痔与混合痔。多见
9、于习惯性便秘患者，可出现便后滴出鲜血，血量数毫升至数 10 毫升不等。血与大便不相混，反复出血可导致贫血。肛门视诊、直肠指检见痔疮。根据患者症状、体征、辅助检查，目前 诊断结肠癌可能性大，确诊依病理检查。 现就其治疗讨论如下：结肠癌手术是最好治疗方法，结肠切除术适用于结肠癌，切除范围根据结肠的长短和癌肿所在部位，一般切除肿瘤上下 10-15cm 结肠，切除后作结肠端端吻合术。姑息手术：一般适用于根治性切除条件不具备，患者一般情况差，无法耐受大手术打击，可以行局部切除，短路吻合或者单纯结肠造口术。 根据本病人条件，具备行根治性结肠癌切除术条件。 三、初步诊断:结肠癌。 四、诊疗计划：1、拟查计划
10、 完成时间血常规 已查 尿、大便常规、 已查抗 HIV,HCV，HBsAg 已查血型 已查肝肾功能，电解质 已查凝血三项. 已查心电图、胸片 已查2、治疗1、二级护理, 普食。2、积极作术前各项准备，限期手术。彭正主治医生看过患者,同意目前处理。郭立国2005-3-18 彭正主治医师查房记录 患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感,无发热。彭正主治医师查房认为结合病史、症状及外院结肠镜检查，结肠癌诊断明确，指示完善术前各项检查，限期手术。遵嘱。郭立国2005-3-19 贾宝庆副主任医师查房记录 患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感,无发热。查体同前。贾宝庆副主任医师查房，认为术前诊断
11、已明确。指示动态心电图、肺功能、血气分析等术前检查。限期手术。遵嘱。郭立国2005-3-21 患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感,无发热。查体同前。今日各项检查结果已经基本回报，无明显手术禁忌症，拟安排手术治疗。郭立国2005-3-22 术前小结陈凤莲，女性，71 岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18 日因便血 2 月余入院。术 前 诊 断 ：结 肠 癌诊 断 依 据 ：1、老年女性，71 岁。 2、患者于 2005 年 1 月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均 1-2 次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半
12、月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降 结肠、脾曲： 肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“ 结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、 头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。 3、查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第肋间，肝肾
13、区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。4、 纤维结肠镜（2005 年 3 月 16 日，大同市第三人民医院）：直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。病理切片（2005 年 3 月 21 日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。手 术 名 称 ：横 结 肠 癌 根 治 术 。手 术 适 应 证 及 禁 忌 证 ：1、诊 断 基 本 明 确 ，有 手 术 指 征 ；2、病 人 一 般状
14、 况 可 ，而 且 术 前 检 查 未 发 现 绝 对 手 术 禁 忌 证 ，适 宜 手 术 治 疗 。术 前 准 备 ：1、术 前 已 进 行 了 各 种 常 规 化 验 检 查 ，肝 肾 功 能 、血 糖 、电解 质 、凝 血 三 项 正 常 。2、术 前 已 反 复 向 患 者 及 其 家 属 交 待 术 中 、术 后 可能 发 生 的 问 题 ，他 们 表 示 理 解 ，并 已 签 字 同 意 手 术 ；3、术 前 常 规 备 皮 、置尿 管 、胃 管 、肠 道 准 备 和 预 防 性 应 用 抗 菌 素 。手 术 计 划 ：常 规 准 备 拟 于 2005-3-23 在 全 麻 下
15、行 横 结 肠 癌 根 治 术 。术 中 注 意 ：1.解 剖 清 晰 ，保 护 神 经 、血 管 、输 尿 管 、十 二 指 肠 等 重 要结 构 ；2.吻 合 可 靠 ，吻 合 口 无 张 力 ，无 扭 曲 ，血 运 好 ，远 端 无 梗 阻 ;3.恰 当放 置 引 流 ;4.严 格 止 血 ;5.加 强 心 电 监 护 ，给 氧 充 分 ，减 少 出 血 ，发 现 问 题及 时 处 理 ;6.关 腹 层 次 清 楚 ，可 靠 ，减 张 缝 合 。术 后 处 理 ：1、密 切 观 察 生 命 体 征 ，心 肺 功 能 监 护 ;2、一 级 护 理 、禁 食水 ，持 续 胃 肠 减 压 ，至 胃 肠 功 能 恢 复 后 逐 渐 过 渡 饮 食 ;3、维 持 水 电 解 质 平衡 及 营 养 平 衡 ，控 制 并 监 测 血 糖 ；4、心 电 监 护 ，充 分 给 氧 ，恰 当 止 痛 ，扩冠 治 疗 ;5、监 测 血 气 ，雾 化 吸 入 ，
