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1、第一节 心肺复苏的 ABC 步骤1.急诊急救包括心肺复苏（CPR）的 ABC 步：A畅通气道B人工呼吸（呼吸停止）C人工循环（心脏停止）急诊急救不需任何器械或设备，正确的 CPR 步骤的运用可维持生命直至病人完全恢复并被运送至医院，或者直至得到高级救治措施。急诊急救不同于高级救治措施。后者应用器械、心脏检测仪、电除颤、静脉通道和适当药物的输注。急诊急救要求施救人员要有强力的紧迫感。CPR 的突出优势就是它允许经过适当训练的人员对气道阻塞、呼吸停止或心脏停止进行最早可能的处理。理论上讲，在判断急救需要和开始抢救措施之间的间隔应只有数秒，应对呼吸或循环的功能不全立即做出判断。如果是单纯的呼吸不畅，
2、那么不管是开通气道还是人工通气都是必要的。如果还存在循环障碍，则应必须在人工通气的同时建立人工循环。若呼吸停止先于心脏停止，则肺脏充足的氧供尚可维持数分钟的生命；而如果心脏骤停先出现，则大脑的氧供会立即停止，当大脑氧供停止 4-6 分钟就可能造成脑损伤。超过 6 分钟的无氧状态造成脑损伤的可能性就会非常大。急诊急救的急救需要的判断和急救措施开始的速度是非常重要的。2. 急诊急救的开始与结束CPR 在心脏骤停后立即开始是最有效的措施。如果不能确定停止持续的时间，则应给予对于不确定因素有益的措施并立即开始复苏。无论如何，没必要向处于垂危状态的最后阶段的病人解释 CPR 可能出现的状况。在需要进行复
3、苏而医生又不在场的情况下，抢救就应当继续到如下状况之一发生：a)有效的自主循环和通气恢复b)复苏努力由另一积习进行急诊急救的可靠人员代替c)一位内科医生承担相应职责d)施救者精疲力尽不能继续复苏努力3. 意识不清患者的判断与护理仔细检查意识不清的病人以确定需要进行急诊急救的哪一步骤。意识不清是通过观察病人对语言或疼痛刺激的反应而确立的。另外，应排除意识不清的头部损伤因素并确定脊髓损伤的可能性，在检查呼吸与循环同时询问目击者病人是否曾摔倒，或仔细查找事故或摔倒的迹象。如果没有这些损伤的迹象，在进行急诊急救时就不必顾忌脊髓损伤。相反地，若怀疑有脊髓损伤，就应注意保护脊髓。意识不清状态与脊髓和头部损
4、伤将在下文不同章节分别讲述。4. 病人体位为使 CPR 有效，病人必须平放，仰卧（面朝上躺下）于一坚硬的表面。如果病人处于直立体位，那么即使是完美的胸外心脏按压操作也不能使大脑得到血液供应。仰卧位时，也更便于气道开通和人工通气的进行。因此，当发现意识不清的病人处于直立位时必须尽快将其置于仰卧位。如果病人身躯扭曲或面朝下倒地，也必须重新摆正体位。如果怀疑有颈部或背部损伤，尤其要引起高度警惕。翻转病人时必须将头、颈和背部视为一个统一的整体。身体平放时抬高下肢约 12 英寸可以促进静脉回流并有助于胸外心脏按压时的人工循环。操作者跪于病人体侧，不与其发生身体接触并保持足够的距离，这样当病人翻转时不会止
5、于操作者的大腿前部。迅速摆直病人双腿并将其近侧上肢上举过头，然后置一手于病人头和颈部背侧而将另一手放于远侧肩部。这时通过拖拽远侧肩部使病人向操作者方向翻转，同时控制头部和颈部使之与身体其他部位作为一整体进行翻转。这种方法可使病人的头颈与背部保持同一垂直平面，而避免加重某些脊髓损伤。当病人背部着底仰卧时，将其手臂放回体侧。此时，可对气道、呼吸和循环进行评价并给予处理。第二节 人工呼吸呼吸障碍可能产生于气道梗阻或呼吸衰竭。气道梗阻有时直到进行气道清理的初始步骤时才被发现，有时部分气道梗阻可通过呼吸费力、累及辅助呼吸肌的过度呼吸活动和肋间隙、锁骨上窝和胸骨上窝的凹陷来判断。呼吸消失或停止通过呼吸活动
6、变小或不足、胸部或上腹部活动消失及可见性的鼻腔或口腔的空气流通来判断。开通气道和恢复呼吸是人工通气的基本步骤。这些步骤可在没有器械和其他人帮忙的几乎任何情况下迅速进行，构成了气道梗阻、呼吸消失或停止的急诊内科处理方案。1. 开通气道立即开通气道是成功进行人工通气的最重要因素。气道可能被病人自己的舌头或口腔或喉部的异物阻塞。1.1.翘头法处于昏迷状态的病人，肌肉松弛，舌就可向后坠入并阻塞喉部，从而使上呼吸道产生梗阻。舌后坠而致的梗阻可很容易并且很快的通过尽可能翘起病人的头部解除，此即翘头法。有时这种简单的操作就足以使病人重获自主呼吸。要进行翘头法，就必须使病人取仰卧位。跪于病人体侧，一手置于病人
7、前额并以手掌施以向后的压力，这样可以使病人头部尽可能向后移动。另一手将颈部或下颌抬起。翘头法是开通气道的初始步骤也是最重要的步骤。1.2.翘头举颈法通过一手置于病人前额并施以向后的压力使头部翘起，另一手放于颈下，向上抬高和/或支撑颈部。此操作若压力过大可能会造成颈部脊髓损伤，因此，运用伸展头颈关节的特殊运动胜于颈椎的过度伸展，将上抬颈部的手置于靠近头后枕部的部位，以减轻颈椎的伸展。要一直轻柔而稳固的上抬颈部。1.3.翘头抬下颌法在恢复昏迷病人自主呼吸的操作中，初始运用上抬下颌结合翘头法对于开通气道非常有效。另外，翘头抬下颌法可用于翘头抬颈法无效的某些病人。因此，应该熟悉此技术以便可以象翘头抬颈
8、法一样熟练操作。下颌骨可通过抬高下巴固定。将一手的指腹置于下颌附近的下颌骨下方的骨性部分，使下颌向前移动，支撑下颌骨并帮助向后方翘起头部。不要压迫下颌下方的软组织，那可能会阻塞气道。另一手给病人前额以持续的压力使头部后翘。上抬下颌可使牙齿紧密连接在一起，但应避免完全关闭口腔。抬下颌很少用到拇指而只用于轻微下压下口唇以使口腔保持张开。如果病人有松弛的假牙，此操作可保持其位置，而使口唇产生梗阻的可能性很小。如果需要人工通气，假牙的存在可使口对口呼吸的密闭更容易。如果假牙不能设法固定就应该移除。总之，不论是翘头举颈法还是翘头抬下颌法都可用于开通气道。传统的翘头举颈法很有效，而翘头抬下颌法则用于翘头举
9、颈法不能保持气道开通时。院外抢救的施救者可以鉴别出两种方法的好处。在颈椎遭受急性损伤或怀疑有损伤的病人的颈部不应过度伸展，因为那样可能造成颈椎永久性损伤。颈椎损伤的可能性在所有时期都必须考虑到，尤其是对于那些摔倒或遭受意外事故的病人。1.4.推伸下颌法上述方法对大部分病人有效。否则，就可能需要另外的下颌骨前移的操作推伸下颌法了。这种操作由三部分组成，先将手指置于病人的下颌角处，然后：a)尽力将下颌骨向前推伸b)将头部向后翘c)用拇指向下推送嘴唇，这样可通过口鼻呼吸推伸下颌法最好在施救者跪于病人的头侧时进行。如果怀疑存在颈椎损伤，这三步操作法就要调整为保持头部于中间位，再象前面描述的那样前推下颌
10、骨并保持口腔张开。这样可在不需改变头部中间位的情况下开通气道。一旦气道开通，病人呼吸可能会也可能不会重新开始。判断是否重获呼吸的是，将施救者的耳置于病人口鼻上方约 1 英寸处，若能感到和听到气体流动并能看到病人胸部和腹部起伏，就说明呼吸恢复了。感觉和听觉远比视觉重要。气道梗阻时，可能没有气体流动，而由于病人试图呼吸而可见到胸腹部起伏。同时，穿着整齐的病人也很难观察胸腹部的起伏。另外，当存在慢性阻塞性肺病时病人即使是正常呼吸，胸部也可能不会起伏。2. 重获呼吸有效的人工通气不需任何设备，在获得或运用通气辅助设备时，决不能耽误时间。不论是口对口、口对鼻还是口对人造口人工呼吸，成人都应每分钟至少进行
11、 12 次吹气。2.1.口对口人工呼吸如气道开通后病人没有逐渐重获足够的呼吸，就应开始人工通气。人工通气呼出的气体中氧气含量约为 16%，这足以维持病人的生命。口对口人工呼吸时，一手置于病人颈下，另一手的拇指和食指捏住病人的鼻孔。同时，掌根继续在病人前额施压以使其头部保持后翘。此时还可选择翘头抬下颌法来开通气道。施救者张大嘴，做一深吸气，用嘴将病人口腔及周围紧密包盖后呼气，然后移开嘴使病人被动呼气，略转头观察病人胸廓下落。头 4 次呼吸必须在两次呼吸间不等病人肺脏完全回缩时快速连续进行。这种连续的呼吸可帮助重新扩张塌陷的肺泡。如果每次呼吸能做到以下几点，就能确保病人得到充足的通气。a)看到胸廓
12、起伏b)感到肺脏扩张时的阻力c)呼气时可感到和听到空气溢出如果运用翘头抬下颌法，抬高下颌的拇指可将下嘴唇压下，这样在口对口人工呼吸时就能保持口腔张开。当运用推伸下颌法进行口对口人工呼吸时，移至病人体侧，用双手拇指保持其口腔张开，并以施救者面颊封闭鼻腔。2.2.口对鼻人工呼吸在某些情况下，口对鼻比口对口人工呼吸更有效。当病人口腔不能打开时；当因严重面部损伤而不能通过口腔进行人工呼吸时；当病人口腔没有牙齿，紧密包盖困难时；或者因其它原因首选鼻道通气时，推荐使用口对鼻人工呼吸。对于口对鼻技术，一手置于病人前额保持其头部后翘而另一手上抬其下颌骨。这种手法可密闭口唇。然后施救者做一深吸气，用其口唇包绕病
13、人的鼻腔并吹气直至感觉病人肺脏扩张。施救者移开口腔使病人被动呼气，同时观察其胸廓下降。使病人口腔张开或将其口唇分开对于呼气时空气溢出是必要的，因为软腭可能阻塞鼻咽部阻止空气自鼻腔排出。当运用推伸下颌法进行口对鼻人工呼吸时，用施救者面颊密闭病人口腔，并且不要用拇指收回下嘴唇。2.3.口对人造口人工呼吸直接口对人造口人工呼吸可用于曾行喉切除术的病人。这些病人颈部有一直接连接气管至皮肤的永久性人造口，可在颈基底部前面正中看到此开口。然而，不同于在气管主干正中开口的其它开口可能会被忽略。一般来说，其它开口位于颈部两侧而不是正中。口对人造口人工呼吸既不需要翘头法也不需要推颌法开通气道。如果病人的人造口有
14、一管道，则向管道吹气即可。在向管道吹气时，标准的操作是施救者用一手密闭病人的口鼻，以防止空气自气管漏出。2.4.胃胀气人工通气常常造成胃部膨胀。这种情况常多发于儿童，但也常见于成人。通常由通气压力过大或者气道阻塞导致。轻度胃胀气可被忽略，但显著的胃部胀大是危险的，因为那会促进胃反流和因抬高横膈而减少肺容量。迅速缓解胃胀气会防碍适当的通气。通常，在病人胸腔与脐间的腹部施加适度的压力是有效的。进行此操作时应防止吸入胃内容物，可将病人的头肩部向一侧倾斜并常备吸引器以便马上使用。2.5.气道梗阻上呼吸道梗阻可造成昏迷和心跳呼吸停止，或者是梗阻本身导致心跳呼吸停止。两者任一情况都是致命的。成人因异物导致
15、的突然气道梗阻通常发生于进食时，儿童常发生于进食或玩耍时（吸吮小物体） 。其它产生气道梗阻的还包括意识丧失的病人因舌后坠，阻塞喉部和上呼吸道；胃内容物可于心跳呼吸停止或 CPR 时反流到咽部而阻塞气道；还有头面部损伤时，血凝块、牙齿和碎骨片以及游离的组织可阻塞上呼吸道，尤其是处于昏迷状态的病人。2.6.梗阻异物的识别早期识别气道异物对成功的救治至关重要。学会鉴别原发气道梗阻和其他情况引起的呼吸衰竭或停止，比如：昏厥、脑卒中或心脏病发作。上呼吸道梗阻可表现为两种方式：病人被发现时清醒而转入昏迷，或者被发现时已昏迷。2.6.1.清醒病人突发上呼吸道梗阻通常发生于进食或进食后的人突然不能说话或咳嗽、
16、紧抓喉部、出现紫绀或出现逐渐加重的呼吸困难。空气流动缺乏或不易发觉。起初病人可保持清醒，但如果数分钟内梗阻不能解除，肺脏的氧气会因梗阻的气道阻止空气进入肺脏而耗尽，意识丧失和死亡就会随之而至。2.6.2意识丧失病人当发现意识丧失的病人时，其诱因最初并不知道，可能由气道梗阻也有可能由心跳呼吸停止导致。任何被发现意识丧失的病人必须按照心跳呼吸骤停来处理，而只有在正确的复苏程序中发现明显的气道梗阻时才处理之。2.7.解除上呼吸道梗阻推荐三种人工操作用于解除体外梗阻物：反冲法、人工推挤和手指清扫法。2.7.1.反冲法施救者将手放于病人脊柱与肩胛骨之间，进行一系列迅速连续的急剧反冲。不论病人是坐位、站位还是卧位都可运用此技术。病人取坐位或站位时：a)站于病人体侧稍偏后的位置b)将手放于病人脊柱和肩胛骨间施以急速的推冲c)另一手置于病人胸前以帮助支撑 病人取卧位时a)施救者跪于地面并反转病人，使其胸壁靠于施救者膝部。b)将手放于病人脊柱和肩胛骨间施以急速的推冲。
