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1、1第十三章 腹部疾病病人的护理学习目标1掌握急性腹膜炎、腹部损伤病人的护理评估和护理措施。2熟悉急性腹膜炎、腹部损伤病人的护理诊断与合作性问题。3掌握胃肠减压术及护理。4掌握急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人护理常用专业英语词汇和术语。5熟悉腹外疝、胃、十二指肠溃疡、胃癌、急性阑尾炎、肠梗阻、结直肠癌、直肠肛管良性疾病病人的护理诊断及合作性问题。6掌握腹外疝、胃、十二指肠溃疡、胃癌、急性阑尾炎、肠梗阻、结直肠癌、直肠肛管良性疾病病人的护理评估和护理措施。7熟悉各类急性腹痛的特点，掌握外科外科急腹症的护理评估和护理措施。8掌握胃肠疾病病人护理常用专业英语词汇和术语。9熟悉肝脓肿病人的护理评估和护理措
2、施。10掌握原发性肝癌、门脉高压症、胆道疾病、胰腺癌病人的护理评估和护理措施。11了解肝胆胰常见疾病病人的护理诊断及合作性问题。12掌握肝胆胰疾病病人护理常用专业英语词汇和术语。急性腹膜炎、腹部损伤是外科常见的急腹症。局限性腹膜炎和单纯性腹壁损伤的病情一般较轻，但弥漫性腹膜炎、腹腔内器官损伤的病情较复杂、严重，抢救不及时将导致病人死亡。所以，对这类病人进行及时、正确的诊断和处理，是降低病死率的关键，也是临床护理工作的重点。第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分，具有润滑、渗出和吸收、防御和修复等生理功能。壁层腹膜主要受体神经的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准
3、确。腹前壁腹膜在炎症时，可出现局部疼痛、压痛和腹肌紧张。脏层腹膜受自主神经支配，对牵拉、胃肠腔压力增加或炎症、压迫等刺激比较敏感，痛觉定位较差，重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。急性腹膜炎(acute peritonitis)是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的急性炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。按病因分为细菌性和非细菌性两类。按累及的范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎两类。按发病机制可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎两类。继发性腹膜炎主要继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔、破裂、外伤、手术等，主要致病菌是大肠杆菌，其次为厌氧拟杆菌、链球菌等，大多为混合感染。原发性腹膜炎是指腹腔内无原
4、发病灶，细菌经血行、泌尿道、女性生殖道等途径播散至腹腔，引起腹膜炎，致病菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌或大肠杆菌，多见于营养不良或抵抗力下降的儿童。临床上的急性腹膜炎多指继发性的急性化脓性腹膜炎，是常见的外科急腹症。 细菌或胃肠内容物进入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水肿、失去原有光泽，并产生大量浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；渗出液中的巨噬细胞、中性粒细胞，以及细菌、坏死组织和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。脓液呈黄绿色，有粪臭味。病变轻者，大网膜包裹，形成局限性腹膜炎或脓肿。病变加重，腹膜严重充血和水肿，渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱；血浆蛋白降低，加之肠管麻痹后腹腔内大量积液
5、使血容量明显减少；细菌入血、毒素吸收，易导致感染性休克；肠管扩张，使膈肌抬高而影响血液循环和气体2交换，可加重休克而导致死亡。【护理评估】（一） 健康史1了解病人有无腹腔内脏炎症、穿孔病史，近期有无腹腔手术史或腹部损伤史。2了解病人有无呼吸道感染、营养不良或抵抗力下降等情况。（二）身体状况1腹痛 是最主要症状，为持续性剧烈腹痛，深呼吸、咳嗽、改变体位时加重。疼痛先以原发病灶处最明显，随炎症扩散而波及全腹。2恶心，呕吐 最初是腹膜受刺激引起的反射性恶心、呕吐，较轻微，呕吐物为胃内容物；并发麻痹性肠梗阻时可发生持续性呕吐，呕吐物含有胆汁，甚至呈粪汁样。3体温、脉搏 原有炎症病变者，初始体温已上升，
6、继发腹膜炎后更趋增高，但年老体弱者体温可不升。如果脉搏快而体温反下降，提示病情恶化。4全身中毒表现 随病情发展，可相继出现高热、寒战、脉速、呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、四肢发凉、血压下降、神志不清等感染中毒表现。5腹部体征 腹胀、腹式呼吸运动减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，称为腹膜刺激征（signs of peritoneal irritation） ，是腹膜炎的重要体征，以原发病灶处最明显。腹肌紧张的程度与病因和病人的全身状况有关。胃、十二指肠溃疡穿孔时可呈“板状腹” 。幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显。叩诊呈鼓音，胃、十二指肠穿孔时肝浊音
7、界缩小或消失；腹腔内积液较多时移动性浊音呈阳性。听诊肠鸣音减弱或消失。直肠指检若直肠前窝饱满并有触痛，提示盆腔感染或盆腔脓肿。（三）心理-社会状况急性腹膜炎一般病情较危急，病人及家属对生命健康担忧，可产生无助、焦虑等情绪。 （四） 辅助检查1血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例增高，病情危重或机体反应能力低下者，白细胞计数可不升，但中性粒细胞比例增高，有中毒颗粒出现。2诊断性腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗 根据抽出液的性质有助于判断病因。如结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量高；胃、十二指肠穿孔时抽出液为黄色、无臭味、含胆汁；腹腔内出血时抽出液为不疑血。3腹部立位
8、平片 肠麻痹时可见小肠普遍胀气并有多个液平面；胃肠穿孔时可见膈下游离气体。4B 超 显示腹腔内有不等量的液体。（五）治疗要点1病情较轻，全身情况良好时可采用非手术治疗，给予半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱和应用抗生素等。2腹膜内炎症较重或经非手术治疗 68 小时后，腹膜炎症状不缓解反而加重者，应及时手术治疗。手术包括处理原发病灶、彻底清洗腹腔、充分引流等。【护理诊断及合作性问题】31急性疼痛（acute pain） 与毒素吸收、腹膜受炎症刺激有关。2体液不足（deficient fluid volume ） 与炎症渗出、体液丢失过多有关。3体温过高（hyperthermia ） 与
9、腹膜毒素吸收有关。4潜在并发症（potential complication） 腹腔脓肿。【护理目标】病人疼痛程度减轻或缓解，水、电解质维持平衡，体温在正常范围，未发生并发症或并发症及时发现并正确处理。【护理措施】（一）非手术疗法及术前护理1体位 休克病人取平卧位或休克中凹位；无休克者取半卧位，使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于炎症局限和引流；腹内脏器下移，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。2禁食、胃肠减压 胃肠道穿孔的病人禁食和胃肠减压，可减少胃肠道内容物继续流入腹腔，有利于控制感染的扩散；减轻胃肠道内积气，降低张力，改善胃肠壁血液供给，促进胃肠道蠕动恢复。3输液 建立
10、静脉通道，遵医嘱补液，以纠正水、电解质和酸碱失衡，根据病人临床表现及时调整输液的量、速度、种类，保持每小时尿量达 30ml 以上。4使用抗生素 继发性腹膜炎多为混合性感染，应根据细菌培养及药敏结果选用抗生素控制感染。用药时注意药物配伍禁忌和副作用。5观察病情 定时观察生命体征变化情况和腹部症状、体征的变化，以判断病情发展趋势和治疗效果。观察期间不宜用吗啡类镇痛剂，以免掩盖病情；禁止灌肠以免肠穿孔，加重腹腔污染。6对症护理 高热病人，给予物理降温。已确诊的病人，可用止痛剂，减轻病人的痛苦。（二）术后护理1体位 全麻未清醒者给予去枕平卧，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧
11、6 小时，血压平稳后改为半卧位，并鼓励病人多翻身、活动，预防肠粘连。 2禁食、胃肠减压 术后继续胃肠减压、禁食，待肠蠕动恢复，拔除胃管后逐步经口进食。根据病情补充水、电解质，必要时输新鲜血血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡。3控制感染 术后遵医嘱继续使用有效抗生素，进一步控制腹腔内感染。4病情观察（1）定时测量体温、血压、脉搏和呼吸等变化。（2）观察伤口敷料渗血渗液、切口愈合情况，有无切口感染征象。（3）观察有无并发腹腔脓肿的发生：膈下脓肿可有持续高热、呃逆、患侧上腹部疼痛，并向肩背部放射，局部有深压痛和季肋区叩击痛；X 线检查可见患侧膈肌抬高，活动受限，肋膈角模糊、积液。盆腔脓肿可有典型的直
12、肠或膀胱刺激征，表现里急后重，大便数增多而量少；尿急，甚至排尿困难；直肠指检可发现直肠前壁痛性肿块，有波动感。若出现明显的发热、腹痛和不完全性肠梗阻表现，提示并发肠间脓肿。5腹腔引流和腹腔灌洗的护理 严格无菌操作。生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。妥善固定引流管，并对每一根引流管做4好标记。保持引流管的通畅，维持一定的负压，检查引流管有无折叠、受压或扭曲；及时清除双套管内的堵塞物，可沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管或将双套管的内管取出清洗。持续腹腔灌洗时，应遵循开放灌洗随即吸引停止灌洗关闭吸引器的顺序。观察并记录引流液的性状、色泽和量，一般待引流量少于每日 10ml、非脓性、无发
13、热和腹胀时，表示腹膜炎己控制，可以拔除腹腔引流管。（三）健康指导 向病人说明禁食、胃肠减压和半卧位的重要性；解释术后早期活动可以促进肠功能恢复，防止术后肠粘连的重要性，鼓励病人早期床上活动和尽早下床走动。【护理评价】病人疼痛程度是否减轻或缓解，水、电解质是否维持平衡，体温是否在正常范围，有无发生并发症或并发症是否及时发现并正确处理。第二节 腹部损伤病人的护理腹部损伤(abdominal injury)是常见的外科急症，其发生率在平时约占各种损伤的 0418；战时占各种损伤的 50左右。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类，根据有无腹膜破损，开放性损伤分为穿透伤和非穿透伤。无论开放性或闭合性损伤，
14、都可导致腹部内脏损伤。开放性损伤中以肝、小肠、胃、结肠、大血管多见，闭合性损伤中受损器官以脾、小肠、肝、肠系膜居多。【护理评估】（一） 健康史询问伤者或现场目击者及护送人员，了解受伤时间、地点、致伤因素和伤后病情变化、就诊前的急救措施等。（二） 身体状况单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可有受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛或皮下瘀斑。实质性脏器（肝、脾、肾、胰）损伤，主要临床表现为腹腔内出血，出现面色苍白，脉搏细数，脉压变小，甚至失血性休克；腹痛及腹膜刺激征相对较轻，如果肝破裂并胆汁性腹膜炎或胰腺损伤伴胰管断裂者，也有明显腹痛和腹膜刺激征。肝脾被膜下或中央型破裂，临床上可无明显内出血征象，但在某
15、些微弱外力的影响下，可突然出现活动性大出血。空腔脏器（胃肠道、胆道等）损伤，主要表现为腹膜炎症状，出现胃肠道症状、明显的腹膜刺激征，腹胀，严重时可发生感染性休克。泌尿系损伤时可出现血尿；有消化道症状如恶心、呕吐、呕血或便血时，提示有胃肠道、胆道等破裂；出现鲜红色血便，说明有直肠损伤的可能。(三)心理-社会状况 腹部损伤大多为突发事件，情况紧急、病情危重，病人和家属均感到生命受到威胁，出现焦虑、恐惧等心理。需及时了解病人及家属的心理承受能力，同时了解他们对治疗和预后的认知程度。(四)辅助检查1实验室检查 大量出血时红细胞、血红蛋白及血细胞比积明显下降；血、尿淀粉酶值升高提示胰腺损伤；感染时白细胞
16、总数、中性白细胞可升高。2X 线检查 空腔脏器破裂，腹部平片显示膈下新月形阴影，提示有膈下游离气体；腰大肌阴影消失提示为腹膜后血肿。53B 超检查 对实质性脏器损伤和腹腔积液的诊断意义较大。4CT 检查 可判断实质性脏器有无损伤及其损伤程度，有助于判断腹腔内出血量及腹膜后损伤情况。5诊断性腹腔穿刺术（diagnostic peritoneocentesis）和腹腔灌洗术（irrigation of abdominal cavity） 如果抽出的血液不凝固，提示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝；穿刺液中若淀粉酶含量增高，提示胰腺损伤。灌洗液检测符合下列标准之一为阳性结果：肉眼所见，灌洗液为血液，含胆汁、胃肠内容物、尿液。显微镜下，红细胞计数超过 100109/L或白细胞计数超过 0.5109/L。淀粉酶超过 100 Som
