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1、2014 年中国心力衰竭防治指南解读 北京大学第三医院 祖凌云 一、心力衰竭的流行现状 研究显示，中国 35-74 岁人群中，心力衰竭患者约有 400 万，慢性心衰的发病率男性为 0.7% ，女性为 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率为 5.4% 。北京 301 医院对 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国 42 家不同医院 10714 例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次为心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。
2、如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。 二、我国心力衰竭指南的变迁 2007 年我国制订了慢性心力衰竭诊断治疗指南， 2010 年制订了急性心力衰竭诊断和治疗指南， 2014 年中国心力衰竭诊治和治疗指南是在 2007 版和 2010 版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。 PPT4 显示的是该指南的专家团队，共有 69 位专家参与。指南发表在 2014 年 2 月的中华心血管病杂志上，全文共 24 页。 PPT5 显示的是该指南的框架结构，全文
3、共 4.6 万字，主要有前言和正文。正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。治疗主要涵盖以下 6 个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。 该指南中主要修订内容包括以下 7 个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA - 级 ) 的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； CRT 适用人群扩大至 NYHA 级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治
4、疗的必要性和重要性。 该指南中重要强调了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径；提出心衰标准 ( 或基础 ) 治疗的金三角概念；提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标。 三、指南解读 （一）慢性心力衰竭的分类 慢性心力衰竭根据射血分数分为：射血分数降低的心衰（收缩性心衰）和射血分数保留的心衰（舒张性心衰）。 1. 射血分数降低的心衰 患者通常有典型心衰的症状和体征，左室射血分数 40% 。 2. 射血分数保留的心衰 具有心衰的症状和体征，左室射血分数正常或轻度降低，且左室没有明显扩大，左室射血分数（ LVEF ） 50% ，存在相
5、关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。 （二）慢性心衰发生阶段划分 心力衰竭的阶段分为 A 、 B 、 C 、 D4 个阶段。 1. 阶段 A 又称为前心衰阶段。患者是心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。通常临床高血压、冠心病、糖尿病患者未发展到结构性心脏病，也未出现心力衰竭症状时，则属于心力衰竭的 A 阶段。 2. 阶段 B 患者无心衰的症状或体征，但检查已发现结构性心脏病的证据，如左室肥厚或无症状的心脏瓣膜病，或陈旧心肌梗死。 3. 阶段 C 称为临床心衰阶段，患者已有基础的结
6、构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。 4. 阶段 D 又称为难治性终末期，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。多见于因心衰须反复住院，且不能安全出院者。 心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段 A 进展至阶段 B ，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段 B 进展至阶段 C ，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 （三）心衰患者需要完善的检查 1. 常规检查 （ 1 ）超声心动图： I 类 C 级推荐，为收缩和舒张功能的客观指标。初始评估心衰或有心衰症状的患者都应进行超声心动图的测量。如果病情发生变化或需要评估治疗效果
7、时，应重复超声心动图测定。 （ 2 ）心电图： I 类 C 级推荐，心电图可以提供患者既往有无心肌梗死、左室肥厚、心肌损害和心率失常等相关信息。 （ 3 ）实验室检查：血常规、尿液分析、血生化、心肌酶谱、胆红素、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和甲状腺功能等，都应列为心衰患者的常规检查。 （ 4 ） X 线胸片： IIa 类 C 级推荐，可以提供有无心脏增大、肺淤血、肺水肿以及肺部疾病的信息。 （ 5 ） BNP 和 NTproBNP 可以判断心力衰竭的治疗效果以及远期预后。 BNP 是心力衰竭患者非常重要的生物学标志物。既往对于可疑心力衰竭的患者可以进行 BNP 或 NTproBNP 测定，如
8、BNP400pg/ml ， NT-proBNP2000pg/ml ，考虑慢性心力衰竭。如果 BNP 在 100-400pg/ml ， NT-proBNP 在 400-2000pg/ml ，属于疑诊心力衰竭。 新指南中不仅强调了 BNP 在诊断和鉴别诊断中的意义，且确定了 BNP 在评价心衰严重程度和预后方面的意义。 BNP3mg/dl ， k 5.5mmol/L 、收缩压 90mmHg ，左室流出道梗阻。 （ 4 ）应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。 2. 受体阻滞剂 （ 1 ）适应证：所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用；除非有禁忌证或不能耐受 ( 类， A 级 ) 。 （
9、 2 ）禁忌证：伴度及以上房室传导阻滞患者禁用。 （ 3 ）分类：高心脏选择性、非心脏选择性、兼有 和 受体双重阻滞的药物。 （ 4 ）如何选用：尽量选择亲脂性、心脏选择性，常用比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔，从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。 3. 醛固酮受体拮抗剂 （ 1 ）适应证：随着更多临床实验证据的引入，醛固酮受体拮抗剂对于心衰治疗的适应证已经从 III/IV 及扩大到 II 级心功能。所有 EF 35%, 已用 ACEI/ARB 和 受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA - 级 ) （ I 类， A 级）。 AMI 后、 LVEF 40% ，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用
10、（ I 类， B 级）。 （ 2 ）禁忌证：血钾 5.0mmol/L ，肌酐 2.5mg/dL 或 eGFR30mL/min/1.73m 2 ) 。 （ 3 ）应用方法：小剂量开始，逐渐加量；依普利酮 12.5-25mgq.d ，或螺内酯 10-20mgq.d 。 4. 利尿剂 （ 1 ）适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（ I 类， C 级）。（ 2 ）应用方法：从小剂量开始，体重每日减轻 0.5-1.0kg 为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。 对于急性心衰，首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米。对于轻度液体潴留、伴有高血压者，可以选用噻嗪
11、类利尿剂。目前临床有一种新型利尿剂托伐普坦，为血管加压素 V2 受体的拮抗剂，具有排水不排钠的特点，对于难治性心力衰竭、顽固性水肿效果非常好。适应证主要包括：常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿。 5. 地高辛 （ 1 ）适应证（ a 类， B 级）：已用利尿剂、 ACEI （或 ARB ）、 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状； LVEF 45% ；伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。 （ 2 ）应用方法： 0.125-0.25mg/d ，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用不宜轻易停用。 NYHA 级者不应用。 6. 伊伐布雷定 （ 1 ）作用机制：伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流 (
12、If) 抑制剂。起搏电流是电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流 , 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率 , 控制着连续动作电位的间隔。因此，应用伊伐布雷定后，可以以剂量依赖性方式抑制心脏起搏电流，从而降低窦房结节律 , 由此减慢心率。 受体阻滞剂也有减慢心率的作用，但在减慢心率的同时，抑制交感兴奋，也有减低心肌收缩率的作用。 （ 2 ）相关试验：一项研究共录选 6505 例慢性心力衰竭患者，入选标准：心率 70 次 / 分，窦性心律， EF 35% 。在常规治疗基础上随机分为安慰剂组和伊伐布雷定组。中位数随访是 22.9 个月。从 PPT26 的图片上可以看到和安慰剂对比，
13、伊伐布雷定组的心源性死亡和心衰再入院率得到明显下降。但该研究中，伊伐布雷定在心衰中只作为 受体阻滞剂的补充，没有作为替代治疗。 1991 年 SOLVD 研究发现，心衰患者应用 ACEI 可以进一步降低人群心衰的死亡率。 1999 年 CIBIS 研究发现，心衰患者在应用 ACEI 的基础上加用 阻滞剂可使死亡率进一步下降。 2010 年 SHIFT 研究发现，加用伊伐布雷定可进一步降低心力衰竭患者的死亡率。因此我们认为，在标准治疗的基础上，伊伐布雷定可使心衰患者进一步获益。 （ 3 ）应用指征：窦性心律的 HF-REF 患者，在使用了 ACEI （或 ARB ）、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗
14、剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然 70 次 / 分，持续有症状（ NYHA - 级）可以考虑加用伊伐布雷（ IIa 类， B 级）。 （ 4 ）应用方法：起始 2.5mg ， 2 次 / 日，最大 7.5mg ， 2 次 / 日。根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在 60 次 / 分左右，不宜低于 55 次 / 分。 （ 5 ）不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。 （八）心力衰竭的非药物治疗 1. 治疗流程 心力衰竭经过优化药物治疗 3-6 个月后， NYHA 心功能分级为 - 级且 LVEF 35% ，如果为窦性心率，并有左束支传导阻滞， QRS
15、120ms ，考虑 CRT/CRT-D 治疗。如果为窦性心率，非左束支传导阻滞且 QRS 150ms ，考虑 CRT/CRT-D 治疗。 经优化药物治疗后， NYHA 心功能分级为级， LVEF 30% ，窦律，左束支传导阻滞且 QRS 130ms ，考虑 CRT/CRT-D 。如果是非 LBBB 且 QRS 150ms 考虑 CRT/CRT-D 治疗。 NYHA 心功能分级为 - 级且 LVEF 35% 可以考虑 ICD 的一级预防。 如果 NYHA 心功能分级为级， LVEF 35% ，可以考虑 ICD 的一级预防。 总体而言，对于 NYHA 心功能分级为级的患者，可以考虑进行非药物治疗。
16、 2.CRT 的适应证 从原来的 - 级扩大到级，但并不是所有的级都需要进行 CRT 治疗，还有严格的限定。 如果有 LBBB 且 QRS 150ms 是 I 类， A 级推荐；如果 LBBB 且 150ms QRS 130ms ，是 a 类， B 级推荐；非 LBBB 但 QRS 150ms 是 b 类， A 级推荐。 以下情况不做积极推荐：右束支阻滞；已作心脏起搏，现出现心衰；房颤： LVEF 35%+ 房颤 , 需尽可能保证双室起搏（ IIa ），如达不到 90% 以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。 （九）射血分数保留性心衰的治疗 治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗。 1. 积极控制血压 收缩压应 130/80mmHg （类， A 级），优选 受体阻滞剂、 ACEI 或 ARB 。 2. 应用利尿剂 消除
