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1、课 题: 第二十一章 护理相关文件记录教 学 目 的: 1、掌握：医疗与护理文件记录的原则、病例的排列顺序，体温单、护理记录单、护理病历的书写2、熟悉：病案记录的意义、管理要求，医嘱单、病室报告的书写 教学重点和难点: 重点：病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。难点：医嘱的处理、护理记录单的书写。教 学 方 法: 讲授法授 课 内 容: 组织教学目视全体学生，宣布开始上课导入新课病人住院期间，有一些重要护理文件需要书写。它记录了疾病的发生、发展、诊断、治疗康复或死亡全过程。提出问题1、 那记录这些到底有什么意义？2、 护理文件到底包括哪些？新
2、课讲授第一节 概述一、医疗与护理文件记录的意义二、医疗与护理文件记录的原则1、及时 2、准确 3、清晰 4、简要 5、完整三、医疗与护理文件记录的保管（一）管理要求（二）病历排列顺序第二节 医疗与护理文件记录的书写一、体温单1、眉栏填写 （1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。（2） “入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第 1 天填写年、月、日，中间用短线隔开如“20040113”，其余 6 天只填日。如在 6 天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。（3） “住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。（4） “术后日数”栏：用红笔填
3、写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第 14 日止；如在 14 天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写-0，连续填写至 14 天为止。2、4042之间填写（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。（2）填写方法：纵行填写，如“手术九时十分” （表 21-1） ，其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 （3）手术不写具体手术名称。3、体温、脉搏曲线和呼吸的绘
4、制4、底栏填写（1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。（2）入量：用蓝笔记前一日 24h 的摄入总量。（3）大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“0” ，大便失禁以“”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示， “12/E”表示自行排便 1 次，灌肠后又排便 2 次。 （4）尿量：用蓝笔记前一日 24h 的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C 表示导尿病人排尿 1800ml。（5）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。（6）体重：按公斤（kg）计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重
5、一次。 （7）药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+） ”，并于每次添加体温单时转抄过来。二、医嘱（一） 医嘱的内容（二） 医嘱的种类 1、长期医嘱 2、临时医嘱 3、备用医嘱 4、特殊医嘱（三） 医嘱的处理 三、护理记录单（一）一般病人护理记录1记录内容 包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。2书写要求（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。（3）二、三级护理的病人每周定期记录。（4）病情变化及护理措施和效果应随时
6、记录。（二）危重病人护理记录凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特别临床护理记录以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。1记录内容 记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。2书写要求（1）眉栏各项用蓝笔填写。（2）白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。（3）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。（4）及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。（5）各班交班前，应将病人的病情及出入液量，作简要小结，并签全名。24h 出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填写在体温单相应栏内。（6）停止特别护理记录应有病情说明。四、病室护理交班报告1、 交班内容2、 书写顺序3、书写内容问 题 思 考 1. 记录的原则是什么。 2. 什么是长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。 3. 什么是长期备用医嘱、临时备用医嘱。
