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1、冠状动脉分叉病变的介入治疗策略及优化一针对分叉病变介入治疗策略的主要随机临床研究支架处理分叉病变（BL）最佳策略的争议从未停止。近期公布的三项随机临床研究结果或许对目前临床工作有所启示。 1CACTUS 研究: 复杂策略=简单策略比较 Crush 和 Provisional T 治疗 BL 疗效。所有患者均接受雷帕霉素药物洗脱支架治疗，350例 BL 患者随机分为 Crush 组（n=177）和 Provisional T 组（n=173)，结果发现两组患者的主支和分支病变界定再狭窄率均无统计学差异；两组6个月时的 MACE 发生率也无显著性差异。2BBC ONE 研究: 复杂策略简单策略比较
2、简单支架和复杂支架术治疗 BL 的临床预后。500例 BL 患者随机分成简单策略组（n=250例，主支置入支架+ 对吻扩张，或 T 支架+必要时分支支架）和复杂策略组（n=250例，由术者决定采用 culotte/Crush） 。9个月随访发现：简单策略组在主要联合终点死亡、MI 及靶血管失败（TVF）更优（8.0%vs.15.2%，P=0.009)，MI 发生率更低（3.6% vs.11.2%，P=0.001） ，且靶血管血运重建（TVR）和死亡率也占优但未达统计意义。MACE在复杂策略组明显升高（7.6% vs.2.0% ，RR 3.8；95%CI： 1.510.0，P=0.003)。3N
3、ordic 研究: 复杂策略? 复杂策略对比 Culotte 与 Crush 技术处理 BL 预后。424名 BL 患者随机分为 Crush 组（n=209）和 Culotte 组（n=215） ，最终106例 Crush 组和164例 Culotte 组患者接受 CAG 随访。结果发现：主支和分支病变界定再狭窄率 Culotte 组低于 Crush 组(6.6% vs.12.1%，P0.10) ；主支和分支血管支架内再狭窄率 Culotte 组低于 Crush 组（4.5% vs.10.5%，P=0.046） ，尤其分支血管支架内再狭窄率 Culotte 明显占优（3.8% vs9.8%.，
4、P=0.04） 。综上所述，BBC ONE 研究显示，对于大多数分叉病变，简单支架策略优于复杂策略。然而，Nordic Bifurcation Stent Technique 研究结果表明：在 DES 时代，采用合适双支架术处理冠脉分叉病变有着较为理想的临床效果，而且相比于 Crush 技术，Culotte 技术在降低边支血管支架内再狭窄率上还具有一定优势。因此，并非说简单策略是处理所有分叉病变的最好方法，临床实践中我们还要考虑到对所有亚型均采用简单策略是否具有普适性。二分叉病变的介入治疗策略优化BL 处理策略基本倾向于越简单越好，但首先必须对 BL 进行合理分型，尤其对斑块的分布要有一个全面
5、评估。陈纪林分型对术式选择很有帮助（图1） 。实际上，需要双支架技术的主要是 I 型病变、大边支（ ?2.5mm）伴开口非局限性斑块（累及开口各向血管壁） ，此种情况占 BL 的20%左右；对于 II 型病变，由于斑块推移很少造成边支闭塞，故即使有大边支（?2.5mm ）也可采用预案边支支架术而很少需双支架技术，此种情况占 BL 的60-70%。陈氏分叉病变分型按陈氏分型的分叉病变干预策略BL 处理策略是否越简单越好？从临床实践角度来看，这应该是一种退而求之的无奈选择。譬如，对一巨大边支的 BL，采用简单的支架跨过（cross-over）或预案边支支架（provisional stenting
6、） ，一旦边支紧急闭塞将会给后续处理带来困难；即使不发生急性闭塞，这种处理方法对长期结果尤其是生活质量可能有不可预测的影响。从上述双支架策略的随机临床试验也可看出，在 DES 时代采用“合适”的双支架术处理冠脉分叉病变有着较为理想的临床效果。问题是我们如何将双支架做得更好？自从双支架技术用于治疗 BL 以来，先后诞生了许多术式。有些术式如经典的支架挤压术（crushed stenting）曾风靡一时，但由于较难完成最终球囊对吻，即便是应用了 DES也有较高的支架尤其边支的再狭窄，故该术式已经逐步式微，除非为了处理即刻闭塞风险很高的病变。在众多双支架术式中，针对不同的真分叉病变特征采用不同术式是
7、确保远期疗效的关键环节。因此，要有一条清晰的线路图。首先，观察主支与边支的夹角，若边支垂直或接近垂直于主支，则可采用 T 或改良 T 支架；主支与边支的夹角较小，主支与边支呈 Y 型解剖关系，则需要进一步区分主支与边支大小再决定术式：当主支与边支均较大且大小相当时，最好采用 Culotte 技术；当主支与边支均较大且主支大于边支时，最好采用DK crush 或 Step crush；当主支近端无或短病变且其口径较两分支大时，最好采用 V 支架技术（图3） 。还有一点需要明确，一旦采用双支架技术，应避免使用 BMS。分叉病变双 DES 术式选择三如何实现高质效最终对吻在众多的 BL 双支架处理技
8、术中，无论采用何种术式，最终对吻而且要求高质量对吻是确保远期疗效的关键。那么，如何实现高质效最终对吻呢？第一. 选择合适的指引导管 为保证有足够的支撑力及良好的通过性宜优选非 Judkins导管，选择经桡动脉途径时，优选腔大的导管如 Medtronic-EBU 系列。表1为目前可供选择的主要指引导管及内腔大小比较。第二. 应选择合适的纲丝并进行合理的钢丝操作 在穿越病变无困难的前提下，优选容易塑形及保持形态、易通过支架侧孔、不易损伤血管的 Runthrough 钢丝。当应用 DK-crushing 等技术时，在进行首次及二次（最终）对吻合之前、操作钢丝通过支架侧孔时，应选择穿过边支的中-远侧侧
9、孔、避免在边支的近侧穿越侧孔，当然不能在支架与血管壁之间通过钢丝。表1 目前可供选择的主要指引导管第三. 应选择合适的球囊及支架并进行合理操作 毫无疑问，在口径相同的情况下，优选外形小高质量的球囊。以 DK-crushing 技术为例，当边支支架可通过时尽量不进行预扩张，除非担心严重钙化支架不能膨胀；在主支病变远端预埋较大口径的球囊是必不可少的，边支支架植入释放后应将其球囊略后退并进行高压扩张以使支架对开口充分扩张；撤离边支器械至近端并回撤主支预埋的球囊以高压扩张充分挤压边支支架突入主支的部分；然后按前述技术重新过钢丝并送入原支架球囊（通常无需更换新球囊，若需要则优选外形小高质量球囊） ，随后推荐做“序惯扩张”而非“ 对吻扩张”（先扩张边支、再扩张主支） ，这点有别于典型的 DK-crushing，既有助于减轻对吻扩张对近端血管的损伤程度，又能达到DK-crushing 的类似效果。完成首次对吻扩张后，通常可顺利置入主支支架并顺利完成最终的对吻扩张。总结 简单策略不是处理所有分叉病变的最好方法，DES 年代采用合适策略与恰当操作的双支架术式处理冠脉真分叉病变可望获得理想的临床效果。
