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1、一） 营养失调：高于机体需要【诊断依据】主要依据：* 形体改变(超重或肥胖)* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的 10%20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：? 把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等* 代谢紊乱? 活动量少【护理措施】1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，
2、制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。（二） 营养失调：低于机体需要量【诊断依据】主要依据：? 形体改变? 按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降 10%20%或更多次要依据：* 不能获得足够的食物* 有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食* 各种引起厌恶进食的患者* 不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍* 缺乏饮食知识【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作
3、用，从而增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三） 有感染的危险【诊断依据】主要依据：* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因* 有促成因素和危险因素存在【护理措施】1、 确定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交*感
4、染。9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等） 。（四） 有体温改变的危险【诊断依据】主要依据：? 有危险因素存在次要依据：* 疾病与创伤* 惯于久坐的生活方式【护理措施】1、 监测体温变化。2、 保持环境温度稳定。3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。体
5、温过低 体温过高 体温低于 36 虚弱思维能力障碍 头痛脉搏和呼吸减慢 脉搏加快血压降低 皮肤干燥定向力障碍/意识模糊 易怒嗜睡 体温超过 37情感淡漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。体温过低 体温过高穿上合适的衣服 调整衣服保持适当的营养 肥胖者减肥保持环境温度稳定 保持环境温度稳定 增加活动量 热天限制活动量在温暖的环境洗澡 采用物理降温炎热夏季调节室内温度7、 对出院病人/家属提供出院指导。（五）体温调节无效【诊断依据】体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。* 与年龄引起
6、的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）* 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化【护理措施】1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射） 。2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热） 。4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。5、 监测体温并查清原因。6、 指导怎样预防体温过高或过低。（六）便秘【诊断依据】主要依据：* 干、硬的粪便* 排便次数少于每周三次次要依据：* 肠蠕动减弱音* 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部
7、可触及硬块* 活动量减少可能出现现象：* 腹痛* 食欲减退* 背痛或头痛* 日常生活受干扰* 使用缓泻剂【护理措施】1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。2、鼓励每天至少喝 15002000ml 的液体（水、汤、饮料） 。3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。4、 建议早餐前 30 分钟喝一杯水，可刺激排便。5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、 交待可能会引起便秘的药物。8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、 向病人解释长期使
8、用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。（七）腹泻【诊断依据】主要依据：* 排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要依据：* 食欲下降* 恶心、腹部不适* 体重下降【护理措施】1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、 评估病人脱水体征。5、 注意消毒隔离，防止交*感染。6、 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、 按医嘱给病人用有关药物。8、 按医嘱给病人补足液体和热量。
9、9、 告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、 指导病人良好卫生生活习惯。11、 对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。（八）排尿型态异常【诊断依据】* 排尿困难* 尿急* 尿频* 尿滴沥* 遗尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液残留【护理措施】1、 确认是否有急性成因：（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2） 肾病（3） 肾结石（4） 药物治疗（5） 麻醉作用2、 如果急性成因确定，则请教泌尿专家。3、 如果出现尿失禁，确定其类型。评估：（1） 排尿节制的既往史。（2） 尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间） 。（3） 使尿失禁出现增加的因素：* 咳嗽* 笑* 站立* 床上
10、翻身* 上卫生间迟缓* 当激动的时候* 离开卫生间* 跑步（4） 排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。（5） 感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。（6） 排尿之后的解脱感：* 完全解脱* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望（九）功能性尿失禁【诊断依据】主要依据：（一定存在）* 在到达厕所之前或途中尿失禁【护理目标】1、 确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染） 。2、 评估感官/认知障碍。3、 评估运动/移动障碍。4、 减少环境障碍：（1） 妨碍物，照明灯光和距离。（2） 适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、 如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、 对于有认
11、知障碍的病人，分别在每 2h，在饭后和睡前提醒上厕所。7、 对于上肢功能有障碍的病人：（1） 评估病人脱、换衣服的能力。（2） 宽松的衣服便于病人把握控制。（3） 如果必要提供穿衣帮助。8、 向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、 对老年人的护理措施：（1） 强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（2） 解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。（3） 解释不要到口渴时才饮水。（4） 教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。（十）反射性尿失禁【诊断依据】主要依据：（一定存在）? 不能意识到膀胱充盈? 无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发的排尿的无
12、意识反射次要依据：? 神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）【护理措施】1、 向病人解释治疗依据。2、 教病人皮肤的诱导机制：（1） 在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效） 。（2） 指导病人：* 取半坐位置* 直接瞄准膀胱壁敲打* 频率为 5 秒钟 78 次（共 50 次）* 只用一只手* 围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点* 继续刺激直至一次正常的排尿开始* 大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空* 一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出3、 如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤 23 分钟。4、 每个步骤之间隔一分钟。* 敲打阴茎头* 捶打腹股
13、沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）* 敲打大腿内侧5、 鼓励病人至少每 3h 就排泄或诱导一次。6、 可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用 Valsalva 手法。7、 告诉病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀。8、 如果必要，安排间歇性导尿。9、 指导病人了解反射失调出现的症状和体征：（1） 血压升高，脉搏下降。（2） 脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。（3） 脊椎损伤处水平以下的湿冷。（4） 头遭重击般疼痛。（5） 鼻塞。（6） 焦虑“死亡即将来临的感觉” 。（7） 鸡皮疙瘩。（8） 视线模糊。10、指导病人采取措施消除或减少这些症状：（1） 头部抬高。（2） 量
14、血压。（3） 排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式） ；用利多卡因润滑剂润滑导管。11 在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。12、 如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。13、 指导病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释。（十一）压迫性尿失禁。【诊断依据】主要依据：? 主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）次要依据：* 尿频、尿急。【护理措施】1、 评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、 向病人解释无力的盆
15、底肌对控制排尿的影响。3、 教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel 锻炼） 。（1） 对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。（2） 对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4 秒钟，然后放松；这样重复 10 次，每天 610 组。 （必要时，可以增加到每小时 4 组） 。（3） 指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。4、 解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：（1） Kegel 锻炼。（2） 病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助。（3） 每 2h 排泄一次。（4） 避免长时间站立。5、 解释压力
16、性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。6、 对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。7、 对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：（1） 避免长时间的站立。（2） 告知至少每 2h 排尿一次的好处。（3） 教授 Kegel 锻炼。（十二）急迫性尿失禁【诊断依据】主要依据：? 尿急、尿频（多于每 2h 排尿一次） ，膀胱收缩或痉挛次要依据：? 夜尿（每夜多于 2 次）? 排尿量减少（少于 100ml）或量大（多于 550ml）* 不能及时赶到厕所就排尿【护理措施】1、 遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、 向病人介绍环境，厕所位置。3、 教病人制定定时去厕所的时间表。4、 及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。（十三）尿潴留【诊断依据】主要依据：? 膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿次要依据：* 膀胱充满感* 尿滴沥* 有剩余尿 100ml 以上，排尿困难* 溢出性尿失禁【护理措施】1、 制定膀胱功能再训练或者重建条件反射
