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1、南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 伦理委员会 IRB-GL1-AF16研究相关利益冲突申报表项目伦审编号：项目名称申请专业 主要研究者申办单位 组长单位申报阶段 新研究项目 跟踪审查 新出现利益冲突（原来不存在利益冲突，研究过程中新出现的利益冲突，或变更研究人员存在的利益冲突等)利益冲突类型相关人员/医院：姓名： （本人 配偶 子女及其配偶）医院： 相关公司名称： 类型：拥有股份或担任高级职务顾问费、专家咨询费、礼品及宴请等知识产权（包括专利、版权、成果转让等）其他经济利益冲突/ 机构经济利益冲突无 有（如有，请填写右列）估计金额（过去 12 个月）： 元人民币 或 %股份
2、其他利益冲突无 有（如有，请填写右列）请说明：主要研究者声明如果伦理委员会审查认为，本研究存在的利益冲突可能对 研究造成重大影响，可能影响临床研究的客观性与伦理审查的公正性，或可能危及受 试 者的安全。本人将根据 伦理委员会要求开展研究，接受相关限制和管理。主要研究者签名 日期审查记录是否构成对研究造成重大影响的显著经济利益： 是 否是否可能影响科学研究的客观公正性： 是 否是否可能危及受试者的安全： 是 否审查意见： 知情同意书中告知受试者 限制担任主要研究者 限制招募受试者和获取知情同意 不同意该研究者参与研究 其他：审查委员签名 日期南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 伦理委员会 IRB-GL1-AF16
