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1、南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 伦理委员会 IRB-GL1-AF16研究相关利益冲突申报表项目伦审编号:项目名称申请专业 主要研究者申办单位 组长单位申报阶段 新研究项目 跟踪审查 新出现利益冲突(原来不存在利益冲突,研究过程中新出现的利益冲突,或变更研究人员存在的利益冲突等)利益冲突类型相关人员/医院:姓名: (本人 配偶 子女及其配偶)医院: 相关公司名称: 类型:拥有股份或担任高级职务顾问费、专家咨询费、礼品及宴请等知识产权(包括专利、版权、成果转让等)其他经济利益冲突/ 机构经济利益冲突无 有(如有,请填写右列)估计金额(过去 12 个月): 元人民币 或 %股份
2、其他利益冲突无 有(如有,请填写右列)请说明:主要研究者声明如果伦理委员会审查认为,本研究存在的利益冲突可能对 研究造成重大影响,可能影响临床研究的客观性与伦理审查的公正性,或可能危及受 试 者的安全。本人将根据 伦理委员会要求开展研究,接受相关限制和管理。主要研究者签名 日期审查记录是否构成对研究造成重大影响的显著经济利益: 是 否是否可能影响科学研究的客观公正性: 是 否是否可能危及受试者的安全: 是 否审查意见: 知情同意书中告知受试者 限制担任主要研究者 限制招募受试者和获取知情同意 不同意该研究者参与研究 其他:审查委员签名 日期南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 伦理委员会 IRB-GL1-AF16