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1、国际病人安全目标（IPSG）1医院要建立准确确认病人身份的方法。2医院要采取措施，促进医务人员之间的有效交流3医院要采取措施，促进高危性药物的安全管理4医院要采取措施，确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术Time-out 旨在解决尚存的、未答复的问题和疑问。Time-out 是在操作的场所（手术室、治疗室） 、在即将开始操作前进行，并且要求整个手术团队全体参加。医院规定简要记录该过程的方式，如制订核对清单。5医院采取措施，降低医源性感染的风险6医院采取措施，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险可及和连贯的病人服务（ACC）1在病人医疗需求符合医院宗旨、服务内容的基础上，为病人提供住院治疗或
2、门诊服务。1.1 医院有一个收治病人入院及门诊服务及登记的流程1.1.1 对急诊或有紧急需求的病人，优先给予评估和治疗1.1.2 根据入院时病人的情况判断病人在预防性、姑息性、根治性、康复服务方面的需求，确定优先等级1.1.3 医院应考虑到病人在等待或延迟诊断和治疗期间的临床需要12 入院时，医院提供病人及其家属下列信息：初步的治疗计划、预期的治疗结果、预计的费用1.3 医院努力减少病人在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它的障碍14 根据医院制定的标准，将病人收入或转入转出重症病房或特殊病房连贯服务2.医院设计及实施各种流程，为病人提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作2.1 在病人治
3、疗的各个阶段，始终由一名有资质的人员负责病人的医疗服务工作出院、转诊和随访3医院有制度指导病人出院、转诊流程3.1 医院与院外医疗专业人员和机构合作确保病人及时恰当地转诊3.2 住院病历中友出院小结3.2.1 住院病人的出院小结必须是完整的3.3 接受连续治疗的病人，其门诊病历定期有小结，包括：重要诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史。3.4 出院或转诊时，病人或其家属得到通俗易懂的随访指导3.5 医院对不接医生建议、自行离院的病人有管理和跟踪的制度和流程病人转院4.依据病人的状态和继续治疗的需要，决定病人的转院4.1 转出医院确保接受机构能满足病人继续治疗的需求4.2 接收机构得到由转
4、出医院出具的有关病人病情和治疗经过的书面小结4.3 转运过程中，有一名合格的医护人员监护病人的情况4.4 转院过程应记录在病历中交通工具5.不管门诊还是住院病人在转院、转诊和出院过程中，有病人转运的交通工具需求的计划病人和家属的权利（PFR）1.医院负责提供相应程序以支持病人及家属在治疗过程中的权利1.1 医院提供服务时，应考虑和尊重病人的信仰和价值观1.1.1 医院制定有关的程序，以应对病人和家属对宗教服务或与病人精神和宗教信仰方面有关的需求1.2 医院为病人提供治疗时，应尊重病人隐私的需求1.3 医院采取措施，防止病人财务失窃或遗失1.4 保护病人不受到伤害1.5 易受伤害的儿童、残疾人、
5、老年人和其它高危人群应得到合适的保护1.6 对病人信息采取保密措施2.医院支持病人及其家属参与医疗过程的权利2.1 医院运用病人及其家属可以理解的方式和语言，告知他们如何获知医疗情况、任何已明确的诊断、治疗计划，以及如何参与医疗决策和他们想要参与的程度2.1.1 医院应当告知病人和家属如何乐基治疗结果，包括非预期的结果，以及由谁来告诉他们2.2 医院告知病人和家属有拒绝或终止治疗的权利和责任2.3 医院尊重病人拒绝复苏、放弃或停止生命支持治疗的愿望和选择2.4 医院支持病人得到合适的疼痛评估和处理的权利2.5 医院支持临终病人得到尊重和富有同情心的服务的权利3.告知病人及家属关于医院接受和处理
6、投诉、纠纷和针对病人治疗的不同意见的程序，及病人参与这些过程的权利4教育如何理解病人的价值观和信仰并维护病人的权利5.以病人能理解的方式和语言，告知其应有的权利和义务知情同意6.病人根据医院所规定的程序获得知情同意，并由经过培训的医务人员，使用病人能够理解的语言来告知6.1 病人和家属充分获知有关疾病、治疗计划和医务人员的信息，以便其作出治疗决定。6.2 在现行法律和文化框架内，医院规定在何种情况下，授权委托人能获得知情同意6.3 病人被收治住院或首次门诊就诊时，医院对治疗的常规知情同意有明确的范围和限定6.4 在手术、麻醉、使用血和血制品、其他高危治疗和操作前，应获得病人的知情同意6.4.1
7、 医院列出需得到特定知情同意的治疗和操作的类别或目录研究工作7.医院告知病人及家属如何参加与人体有关的临床研究、临床调查或临床试验7.1 医院告知病人和家属，在选择参与临床研究、临床调查或临床试验时病人将如何得到保护8.在病人参加临床研究、调查和试验钱，应获得病人的知情同意9.医院设有委员会或以其他方式监督院内所有涉及人体研究的项目器官捐赠10.医院告知病人及其家属如何捐献器官和其他人体组织11.医院监督人体器官和其它组织的移植及其成果病人评估（AOP ）1.通过医院确立的评估流程，评估每位病人，以明确健康服务需求1.1 根据现行法律、法规和行业标准的要求，医院规定评估中至少要包括的内容1.2
8、 对每一个病人的初次评估应包括生理、心理、社会和经济因素，同事包括病人的体格检查和病史询问1.3 通过初次评估，明确病人的医疗和护理需求，并记录在病史中1.3.1 急诊病人的初次评估应根据病人需求和病情决定1.4 评估应在医院规定的时间框架内完成1.4.1 初次医疗和护理评估应在病人入院后 24 小时内完成，或根据病情和医院制度，在更短的时间内完成1.5 评估结果记录于病历中，使相关人员及时获得病人信息1.5.1 在麻醉或手术治疗前完成初次评估记录1.6 对病人营养和功能康复需求进行筛查，必要时将病人转诊，使其得到进一步评估和治疗1.7 所有住院和门诊病人必须经过疼痛的筛查，并在疼痛发生时得到
9、评估1.8 医院为来院治疗的某些特殊人群提供个性化的初次评估1.9 根据病人的需求，对临终病人及其家人进行评估和再评估1.10 初次评估包括确定病人是否需要其他特殊评估1.11 初次评估包括确定是否需要出院计划2.根据病人状况和治疗情况，在各时间段内对所有病人进行再评估，以利于判断病人对治疗的反应及制定继续治疗或出院计划3.有资质的专业人员才能对病人进行评估和再评估4.负责病人治疗的医生、护士和其他相关人员协同分析和整合病人的评估资料4.1 明确病人最紧急或最重要的治疗需求实验室服务5.在符合现行的地方/国家标准及法律法规下，医院提供实验室服务，以满足病人需求5.1 有实验室安全程序，遵照实施
10、并记录5.2 有相应资质和经验的人员管理检验，并解释检查结果5.3 根据医院规定的时间及时提供检验报告5.3.1 有危急值报告的流程5.4 定期检查、保养和校准所有的实验室设备，并保留所有相关记录5.5 基本的试剂和其他物资应随时可得，并且经过评估以确保结果的精准度5.6 遵守采集、核对、整理、安全地运输和处理标本的程序5.7 建立临床检验结果的正常值和参考值范围，解释和报告临床检验结果5.8 有资质的人员来负责管理临床检验或病理检查服务5.9 有实验室质控程序，遵照执行并记录5.9.1 实验室有室间质控程序5.10 医院应定期检查院外实验室的质控结果5.11 需要时，医院有特殊诊断领域的专家
11、名录放射科和影响诊断服务6.在符合现行的地方和国家标准及法律法规的前提下，医院提供放射和影响诊断服务，以满足病人需求6.1 医院或其它院外机构及时为病人提供影像诊断服务6.2 有放射安全程序，遵照执行并记录6.3 由有资质且经验丰富的人员进行影像诊断检查，解释并给出结果6.4 医院规定及时提供放射和影像诊断报告6.5 所有放射和影像诊断设备应定期检查、保养和校准，并保留相关记录6.6 能常规获得 X 光胶片和其它供应品6.7 有资质的人员负责管理放射影像诊断服务6.8 有质控程序，遵照执行并记录病人评估（AOP）标准描述了为病人提供服务的基础，任何病人治疗计划的制定是建立在对病人需求评估的基础
12、上。为病人提供的医疗服务可以是预防性的、姑息性的、治疗性的或康复性的，也可以包括麻醉、手术、药物、支持性治疗、或综合性治疗。单靠一份服务计划是不能取得满意的治疗效果病人服务（COP ）为所有病人提供服务1.依据现行的法律、法规、医院的制度和程序，为所有病人提供同质的服务。2.医院有整合与协调为病人提供服务的程序2.1 制订病人服务计划并记录于病历中。2.2 有资格开医嘱的人员在病历的统一的位置书写医嘱。2.3 各种操作应在病历中有记录。2.4 告知病人和家属医疗服务和治疗的结果，包括非预期的结果。高风险病人的服务和高风险服务的提供3.医院有制度和流程指导高危病人的治疗和高风险服务的提供3.1
13、医院有制度和流程指导急诊病人的服务3.2 医院有制度和流程指导全院范围内的病人复苏3.3 医院有制度和流程指导血液与血制品的处理、使用和管理过程。3.4 医院有制度和流程指导处于生命支持或昏迷的病人的服务3.5 医院有制度和流程指导传染性疾病或免疫抑制病人的医疗服务3.6 医院有制度和流程指导透析病人的医疗服务3.7 医院有制度和流程指导约束具的使用和使用约束具病人的护理。3.8 医院有制度和流程指导老年病人、残疾人、儿童和有受虐待风险人群的医疗服务。3.9 医院有制度和流程指导对接受化疗或其它高风险药物的病人的医疗服务。食物和营养疗法4.根据病人营养状况和临床治疗需要，能够提供多种食物供病人
14、选择4.1 饮食的准备、处理、储存和分发必须保证安全，且遵守相关的法律法规和习惯5.有营养风险的病人能够得到相应的营养治疗。疼痛处理6.病人得到有效的疼痛处理。7医院制度规定提供临终关怀服务。7.1 最大限度地保证临终病人的舒适和尊严。麻醉和手术治疗（ASC）组织管理1.麻醉服务要满足病人的需要，所有这些服务都遵守当地和国家的相关标准、法律、规章和职业标准2.有资质人员负责管理整体的麻醉服务（包括中深度镇静）镇静治疗3.医院有制度和流程指导开展中深镇静治疗麻醉管理4.有资质的人员开展麻醉前评估和诱导前评估。5.每位病人都应有麻醉计划并记录在病史中。5.1 与病人、家属或病人授权委托人讨论该麻醉
15、风险、利弊及其它可选的方案。5.2 在病历中记录麻醉方法和麻醉操作。5.3 持续监护并记录麻醉过程中每个病人的生理状况。6.监护、记录麻醉后病人的状态，由由资质的人员或根据已确立的标准决定是否将病人由麻醉后恢复室转出。手术治疗7.每位病人的手术治疗要根据其评估结果制定计划并记录。7.1 术前与病人、家属或病人授权委托人讨论手术风险、利弊、以及其它可选的方案。7.2 病历中应有手术记录或有简短的术后首次病程录，以方便后续治疗的开展。7.3 持续监测每位手术病人的术中及术后的生理状态，并记录于病历中。7.4 做好病人术后治疗的计划工作，并记录。药物管理和使用（MMU）组织和管理1.医院的药物使用必
16、须遵守相关的法律法规，并有效地管理医院用药，以满足病人的需要。1.1 由取得相应职业资格的药师、技师或其他受过训培训的专业人员监管药房或药学服务。选择和供应2.药剂科应合理选择处方和医嘱所用药物或可及时获得的药物。2.1 医院对用药目录和药物使用有监督机制。2.2 医院在药房没有储存或不能正常获得或药房关闭的情况下，能及时获得药物。储存3.正确、安全地储存药物。3.1 医院有制度保证药物和营养品的正确储存。3.2 能及时获得急救药品，并对储存在药房外的急救药进行监控，确保安全。3.3 医院有药物召回系统。医嘱和医嘱整理4.医院有制度和程序指导处方、医嘱和转录医嘱。4.1 医院规定完整的医嘱或处方要素，及使用可接受的各种医嘱类型。4.2 医院规定开处方、下医嘱人员的资格。4.3 药物处方及用药情况要记录在病历中。配置和配方5.药物应在安全和清洁的环境配制和配发。5.1 核对处方和医嘱的适宜性。5.2 医院给药系统确保在正确的时间把正确的剂量发放给正确的病人。给药6.医院规定给药人员的资格。6.1 给药包括核对以
