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1、16 种重性精神疾病精神分裂症“分裂”是什么？具有思维、情感、行为等多方面的障碍、以精神活动和环境之间的不协调为特征一组病因未明的精神病；多起病于青壮年；起病多隐袭 （少数患者急性发作），病程多迁延；常有特殊的思维、知觉 、情感和行为等多方面的障碍和精神活 动与环境的不协调，可伴有认知功能损害，一般无意 识障碍。症状演变趋势，病程：分型：偏执型(妄想型)疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好)青春型乱（思维破裂，行为 幼稚，愚蠢）紧张型僵（木僵与兴奋交替）单纯型懒（起病缓慢，阴性症状 为主， 预后最差，容易衰退)未分型(又称其它型)精神分裂症的 I 型和 II 型分 类I 型 II 型主要症
2、状 妄想、幻觉等阳性症状为主 情感淡漠、言语贫乏等阴性症状 为主对神经阻滞剂反应 良好 差认知功能 无明显改变 伴有改变预后 良好 差生物学基础 多巴胺功能亢进 脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能无特殊变化诊断症状标准：至少有下列 2 项，并非 继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：(1) 反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思 维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思 维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性
3、思 维，或 语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能 严重受损或无法进 行有效交谈。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续 1 个月，单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减 轻 到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状 标准至少 2 周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物 质和非成 瘾物质所致精神障碍。尚未 缓解的2分裂症病人，若又罹患本项中前述两 类疾病， 应并列诊断。【治疗】
4、药物治疗为主的综合措施，全病程治 疗：早期干预、急性期治疗、维持治疗【抗精神病药物分类】按药理作用分：a.典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物或称多巴胺受体组滞剂。其主要药理作用 为阻断中枢多巴胺 D2 受体。b.非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药 理作用为 5-HT 和 D2 受体阻断作用。化学结构分：1.吩噻嗪类；2.硫杂蒽类；3.丁酰苯类；4.苯甲酰胺类；5.二苯二氮卓类；6.其他【适应症与禁忌症】适应症：1.治疗精神分裂症和预防精神分裂症复发；2.控制躁狂发作；3.其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍禁忌症：1.严重心血管疾病：如心力衰竭和重症高血压 2.
5、严重肝病/肾脏 疾病 3.严重中枢抑制或昏迷 4.严重血液病或造血功能不良 5.抗精神病药物过敏 6.急性感染者、老人、孕妇、儿童慎用 7.吩噻嗪不宜与肾上腺素合用以免导致严重的低血压【抗精神病药物的副作用】(1)精神方面的副作用： 过度镇静：表现为无力嗜睡，多见于治疗开始， 以后可逐 渐产生耐受。药物种类中典型抗精神病药低效价类和氯氮平较常引起，与剂量及个体反应也有关系。产生机制与抗精神病 药阻断 1受体与 H1 受体有关。治疗早期通过缓慢增加剂量使患者逐渐产生耐受和适应。药源性精神障碍 a 意识障碍：约 1%3% 患者出现不同程度意识障碍，由意 识模糊或梦幻样状态到谵 妄状态不等。表 现为
6、定向力障碍，行为无目的，表情茫然，言语散漫，错觉，幻 觉， 兴奋躁动或冲动行为，可伴脉速，出汗，构音不清等。症状多见于午后或晚 间明显。多 见于以下情况：治 疗早期快速增加低效抗精神病药剂量，大剂量用药，合并三环类抗抑郁剂或抗胆碱能药，老年人或原有脑器质性病变者。其发生机制与药物的中枢抗胆碱作用有关。 b 精神运动性兴奋：表现为原有精神症状基础上又出现焦虑、激越、敌意、兴奋冲动、攻 击行为等。以服用抗抑郁药及高效价药物或原有脑器质性病变者多。多见于治疗早期，多为一过性，发生机制不清。c 药源性抑郁状态：表现为焦虑，烦躁，消极悲观，情绪低落，自责自罪，甚至自伤自杀。以典型抗精神病药较常引起，凡治
7、 疗中出现无明显原因的情绪抑郁，均 应想到药物引起的可能。d 强迫症状：伴强迫症状的精神分裂症患者，服用非典型抗精神病药如氯氮平和利培酮可使 强迫症状加重。其 产生机制与阻断 5-HT2 受体作用较强有关。e 紧张综合征：多由高效价抗精神病药物引起，与剂量较大有关。表现为缄默木僵，违拗，蜡样屈曲，肌张力增高，吞咽困难，可出 现腱反射亢进，膝踝阵挛，震颤，低热。(2)锥体外系反应：较常见，有四种不同表 现形式。急性肌张力障碍：表现个别肌群持续痉挛，以面、颈、唇及舌肌多见。眼外肌 痉挛可表现眼球上翻，凝 视( 动眼危象)。面部表现肌群痉挛，可表现为 口眼歪斜， 张口，伸舌或卷舌。其他肌群受累可出现
8、斜颈，言 语和吞咽困难，扭转性痉挛，角弓反张等，以高效价药物较常引起，青少年男性多见。常发生于治疗一周内。静坐不能：表现为不可控制的烦躁不安，不能坐定，反复走动或原地踏步，患者主观感到受一种内部力量驱使，身不由己地 动来动去。 药源性的帕金森氏综合征：表现为动作迟缓，肌肉强直，震颤，姿式反射减弱，植物神 经功能紊乱。患者少动，动作笨拙，迟缓，肌张力增高，呈铅管样强直，面部缺乏表情，躯干出 现每秒 48 次的静止性震颤，吞咽或反射减弱，可出现后倒。植物神经功能紊乱，主要为流涎、多汗、皮脂溢出。迟发性运动障碍：长期服药引起，一般 3 6 个月后发生，老年 较易发 生，表现为口舌颊不自主运动，喉肌受
9、累可出现不自主运动或影响正常发育。四肢可表 现为 舞蹈指划样动作，捻丸运 动，双上肢反复伸展动作和下肢反复交叉等，各种不自主运动具有刻板重复性。(3) 惊厥和肌痉挛：抗精神病药能降低抽搐阈值，诱发癫痫发作，低效价者，特别是氯氮平较易引起，可在开始几天、几周发生，或在加药过程中或停药时产生。(4)植物神经副反应：药物抗胆碱能作用可引起口干，鼻腔、皮肤干燥，心跳加快，视物模糊，便秘、排尿困难，射精困难， 记忆障碍等。(5)心血管系副反应：体位性低血压：表现为患者突然改变体位时，出现头晕、眼花、脸色苍白，脉速，可引起晕倒、摔伤、休克。服低效价药物、年轻体弱者、原有动脉硬化者易发生。 3心电图改变：表
10、现为心率增加， QT 间期延长， ST 段降低，T 波低平。(6)肝脏的副作用：轻者表现为一过性 GPT 增高。重者出 现胆汁郁积性黄疸，伴 厌 食、恶心、呕吐、腹胀。以氯丙嗪引起多见，一般在用药一月后产 生。 (7)造血系统的副作用：几乎所有抗精神病药对白细胞都有一定程度的抑制，但极少出现 粒细胞缺乏症，以 氯氮平、氯丙嗪较多见。青年妇女，原来白细胞偏低，或伴有其他内科病者较易发生， 发病时可急可缓。多在治疗前 612 周出现，与剂量无明显关系。(8)皮肤副反应：药疹：是一种过敏反应，轻者在颜面、 颈部、四肢、躯干出现红色斑丘疹，发痒。重者连成一片，甚至发展成剥脱性皮炎。光敏性皮炎：表现为身
11、体暴露部位受日晒后出现红斑、丘疹，有痒、灼热感。 (9)恶性综合征：表现为显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，高热和意识障碍。(10)对内分泌系统和代谢的副作用：闭经、泌乳、性欲改变、体重增加、糖尿病抗精神病药中毒一次大量服抗精神病药，可引起急性。门诊或急诊可见到，大多为自杀，以氯丙嗪多见，其次为奋乃静、氯氮平、氟奋乃静、三氟拉嗪、秦尔登。与其他药物如巴比妥类、酒 类合用时，更易引起严重的中毒反应。 临床表现与氯丙嗪等药物对中枢神经系统的抑制作用有关，表现为镇静，嗜睡或昏迷，抑制下丘脑的体温调节中枢，使体温调节功能减退，使体温下降。若体温升高，提示有继发感染存在。血压下降，严重时呈现低血容
12、性休克，可致肺水肿及脑水肿，并可导致呼吸、循环衰竭、 肾功能衰竭和播散性血管内凝血，低血 压可使心率反射性加快，出现心动过速。药物的抗胆碱能作用可致肠麻痹、尿潴留。氯丙嗪等可引起心脏传导阻滞，导致阿- 斯 综合征，或房 颤，可引起心衰，可出 现瞳孔 缩小及呼吸抑制。奋乃静等抗精神病药物能引起谵妄，抽搐，肌肉 强直，震颤，腱反射亢 进， 烦 躁不安等。 治疗原则是消除毒物、支持疗 法和对症处理：(1)减少毒物吸收：洗胃：酚噻嗪类药物系水溶性，因此服药后应积极洗胃，以减少吸收，促使药物迅速排出体外，不论服药时间长短，意 识是否清晰，均应用 15000 高锰酸钾溶液 510L 反复抽洗，务求彻底。若
13、在基 层医院，须经充分洗胃后方可转院。导泻和吸附：洗胃后，可以从胃管注入硫酸钠 2030g( 不用硫酸镁，尤其肾功能不全时)，活性炭 2050g，以促进药物的排泄及吸附胃内洗净的药物。 (2)促进药物排泄：通过利尿和输液的方法，促 进排泄。渗透性利尿剂和甘露醇的作用持久，性质稳定，无毒性反应，效果较好。可用 20%甘露醇 250500ml 静滴。但应先补充血容量，血压稳定时才使用。输液不应过多，以免加重心脏负担。(3)低血压的处理：吩噻嗪类药有降压作用， 长时间血压下降，不但影响意识恢复，可因血液灌注不足造成 脏 器损害。故首先应予补液，如 5%葡萄糖氯化钠，低分子右旋糖 酐， 输液后血压仍不
14、回升，可慎用升压药，常用者用重酒石酸间羟胺 10mg，肌注，每 1/2 2 小时使用一次。 (4)中枢兴奋剂的应用：若昏迷较深可用中枢神经兴奋剂催醒，如美解眠 50mg 静滴，利地林 20mg，肌注或静推。若伴呼吸循环功能不全，可用咖啡因 0.25g，尼可刹米 0.375g，每 12 小时交替使用。 几种常见的精神病药物的介绍氯丙嗪：25mg/片、50mg/片、针剂：50mg、 100mg，镇静作用 较强（通常在静脉注射数分钟，肌肉注射 1530 分钟，口服 1/21 小时起效， 药效可持续 46 小时），主要用于具有阳性精神病性症状的病人，针剂能快速控制病人的兴奋和急性精神病性症状。 较易产
15、生体位性低血压、椎体外系反应、抗胆碱能反应、皮疹。奋乃静： 2mg/片，内脏毒性较少，适用于老年或伴有脏器（心、肝、肾、肺）等躯体疾患者。主要副作用为椎体外系反应。氟哌叮醇： 2mg/片、针剂：5mg，主要用于具有阳性精神病性症状的病人，针剂常用于处理精神科的急诊。也适用于老年或伴有躯体疾患的兴奋躁 动的精神病人。小 剂量也可用于治疗儿童多动症及抽动秽语综合症。主要的副作用为椎体外系反应舒必利： 100mg/片、针剂：100mg，对精神分裂症和抑郁症有效，对兴奋、躁狂状态效果4差。静脉 100-400mg/日（渐增，加入 5%葡萄糖溶液中）710 天，能很好缓解病人的紧张状态。低剂量有抗抑郁的
16、作用。主要的副作用 为引起内分泌变 化如体重增加、泌乳、 闭经、性功能减退，静脉给药时注意可能引起心 脏骤停。氯氮平： 25mg/片，治疗精神分裂症疗效满意，尤其是 难治性病例。镇静作用强、易出现位性低血压，故起始剂量易低。主要的副作用为体重增加、粒 细 胞缺乏症（发生率高）、便秘、流延，此外还可见体温升高、癫痫发作。奥氮平： 5mg/片，对认知功能障碍和伴发的抑郁症状有效。对血象无影响。主要副作用头晕、思睡、便秘、体重增加。利培酮： 1mg/片、 2mg/片，对精神分裂症阳性、阴性以及认知功能障碍和伴发的抑郁症状有效。主要不良反应为头晕 、头痛、激越、失眠、体重增加等。长效典型抗精神病药物常用的长效剂有：哌普噻嗪棕榈酸酯 50200mg/m（肌注）、氟奋乃静癸酸酯12.550mg/23w（肌注）、氟哌啶醇癸酸酯 50100mg/2w （肌注）、五氟利多2080mg/w（口服）；长效抗精神病药物的疗效、不良反应 与母 药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要
