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1、转载 骨转移瘤中西医治疗现状转载骨转移瘤中西医治疗现状 2011年04月28 日骨转移肿瘤治疗现状 卫生部中日友好医院肿瘤科 黄金昶 【概述】 骨转移肿瘤是恶性肿瘤最严重的并发症，也是肿瘤进入晚期阶段的标志之一。不同的肿瘤，其骨转移的发生率也是不同的，肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常见肿瘤的患者约半数最终会发生骨转移，其中以乳腺癌和前列腺癌最高，分别为50%85%和60%85%。骨转移可引起剧烈疼痛、病理性骨折、高钙血症、频发性神经功能不全、强制性固定体位及某些生理障碍。全世界每年约400万受癌痛折磨的病人中有40%50%由骨转移引起。骨转移肿瘤的治疗目的是缓解疼痛，预防病理性骨折，增强功能与活动能
2、力，由此增加患者的生存机会，提高患者的生活质量。 【病因】 骨转移的形成与癌细胞的直接侵蚀有关。癌细胞从原发灶脱落，经过血液及淋巴运行至骨组织中，刺激破骨细胞使其活性增加，而成骨过程并不加快，因此便产生溶骨性破坏。癌细胞在骨组织中增殖，形成新的癌灶，并且又刺激组织加速前列腺素的产生，引起剧烈疼痛。肿瘤细胞通过三种方式对骨结构造成破坏：肿瘤细胞可以直接破坏骨基质，也可以直接释放化学物质如PTHrP、TGF-、IL-1，或者通过血液、体液介导的肿瘤释放化学因子PTHrP，刺激破骨细胞的生成及活性，从而造成骨破坏。 【临床表现】 骨转移癌好发于血液循环丰富的骨组织中，肿瘤常转移至中轴骨，脊柱、肋骨和
3、髂骨是肿瘤骨转移常见的部位，其发生率为62%72%，而颅骨、股骨和颈椎的发生率相对较低，为26%44%。颅骨转移癌常多发而较少发生剧痛，躯干骨的转移常造成严重的功能障碍。未分化癌及腺癌容易发生骨转移，而鳞癌却较少发生。 （一）常见的临床症状及体征 1局部疼痛、压痛或不适 是骨转移病灶形成后最早出现的症状。这与骨膜被癌细胞累及或遭破坏有关。转移灶位置浅者症状出现得也早，局部多有按、压痛，少数患者局部可触及固定、质硬的肿块；转移灶位置较深者以局部压痛为主。疼痛的特点为早期呈轻度、间歇性，少数是局部的酸胀感，疼痛程度多逐渐加重，渐渐发展呈部位固定的、持续性的钝痛，夜间疼痛较重，严重影响睡眠、工作和生
4、活。多发骨转移者出现周身性剧痛。综合所有骨转移患者的症状来看，疼痛部位或固定或不固定，串痛、隐痛、钝痛、酸痛、刺痛并发。疼痛造成的肌肉紧张、关节活动受限使病人呈被动体位。查体局部皮肤多无颜色、形态的改变。 2肿胀 骨转移早期可没有明显的肿块，仅在转移灶位置表浅时因肿瘤刺激而出现骨膨胀变形或软组织肿块。 3病理性骨折 肿瘤细胞侵蚀骨组织，破坏骨质结构造成病理性骨折，部分肿瘤病人甚至以骨折为就诊的首发症状。患者突然感到病灶区局部剧痛、活动障碍或形态改变。多在活动中出现，但无外伤史。查体局部有压痛，骨结构改变。影像学检查显示局部骨质疏松，出现骨折。病理性骨折多发于腰椎和骨盆、椎体及长骨，患者某部分肢
5、体逐渐出现麻木、感觉异常、活动不便及肌肉萎缩，位于脊椎的骨转移灶常导致椎体变形、塌陷及压缩性骨折，出现脊髓压迫症，最后出现肢体瘫痪或截瘫。 4脊髓压迫症 当肿瘤转移到锥体，侵蚀锥体引起骨折或锥体变形，压迫脊髓或马尾会出现脊髓压迫症。最初症状为神经根痛和感觉障碍，尤以前者最为多见。表现为单侧或双侧的间歇性疼痛，用力或改变体位等引起神经根受牵拉可加重疼痛，在病变锥体部位可有棘突压痛或叩痛。病人主诉的感觉障碍包括相应神经支配区域的束带感，肢体麻木、刺痛，发冷或发热，有的可伴有肌力下降或肌肉萎缩。当病变发展至脊髓部分受压时还可出现半切综合征，即病变水平以下的上运动神经元性瘫痪，深感觉障碍和病变对侧水平
6、以下23节的痛、温觉减退。当进入脊髓完全受压期后，则发生截瘫。病变水平以下感觉丧失，肢体瘫痪，自主神经功能障碍（如便秘、尿失禁或尿潴留）。 5高钙血症 广泛骨转移使骨质破坏明显时发生。高钙血症在肿瘤性骨溶解疾病晚期的发病率为15%20%。 6全身状况 大多数并发骨转移的病人属肿瘤晚期，故常见精神萎靡、抑郁、食欲不振、消瘦、贫血等进行性加重而呈恶液质表现。部分病人还可发生发热。已确诊的癌症患者出现无诱因发热，以午后明显，伴有倦怠、头晕。查体面色苍白，粘膜色淡，舌色淡红，查血象有贫血，经检查尚未发现内脏有癌转移者，应考虑有骨转移。 （二）相关的物理、生化检查 1X线片、骨核素的综合应用可以更及时、
7、更准确地反映骨转移的进展情况。 （1）其中最常用的的检查方法是X线检查，其骨转移癌的影像学特点为：溶骨性破坏：骨转移癌中80%以上是此种类型，X线片显示骨破坏区为斑点状、斑片状 密度减低，当病变范围大时可融合成片，边界不规整，骨小梁力线结构变稀疏、紊乱，骨皮质不连续，骨密度下降。当骨丢失超过30%以上时，在X线平片上即可看到骨转移，见图3-1。成骨性破坏：常见于前列腺癌、胃癌。X线片显示骨转移部位有点、 片状密度增高区边界不整齐，部分病例出现放射状骨膜反应。另外，尚有混合性破坏的表现。 X线的优点是可以确定病变的位置、范围、大小、结构、性质，并对肿瘤与非肿瘤、良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别作出判断。
8、X线的缺点在于敏感度不高。因为X线是通过骨密度及形态的改变来判定骨转移的。只有当骨质破坏、局部脱钙达30%50%、大小约1.5cm或含钙量远远超过正常组织时才能在X线片上清楚地显示出来，故很难发现早期骨转移。 （2）骨放射性核素扫描（ECT）是近年来广泛应用于临床的检测肿瘤骨转移的方法。其优点是灵敏度高。但此方法可同时观察全身骨骼，且病灶区放射性浓聚等阳性表现较X线片出现早，故可发现早期骨转移病灶。ECT是将核素87锶（Sr）经静脉注射入血，运行至骨，特异地停留于骨组织，由于病灶处血运丰富、代谢旺盛，故转移灶局部呈特异性的放射性浓聚，从而提示癌转移部位。ECT比X线片提早618个月发现骨转移。
9、但ECT也有其局限性，不足之处是特异性差，不易同其它良性骨肿瘤、关节病变、急性骨髓炎及骨外伤相区别，需结合病史予以鉴别。另外应注意定期ECT检查必须保持仪器条件和检查方法的一致性。 2CT、MRI检查在确定病变的位置、范围大小、结构、性质及与周边组织的关系方面具有更大的优越性。CT可以发现1cm左右的骨转移病灶，特别是对于脊椎骨转移造成的椎管狭窄或脊髓受压征象显示清楚。MRI骨髓显像目前被认为是确定骨转移的最好方法，它可以显示出很小的骨转移灶。MRI的显示建立在肿瘤和脂性骨髓的对比上，能有效地反映骨转移治疗初期的骨质变化，在更早判断骨转移及评价全身治疗效果上优于X线片、CT及ECT。由国外学者
10、总结，当临床印象为部分缓解或稳定时，MRI检查报告经常显示骨转移有缓慢进展。MRI可以将骨转移对治疗的反应作出客观的评估，使临床试验中更多病人的疗效结果可作科学分析的资料。虽然MRI的费用较高，但它却能避免因延误治疗所造成的开支增大和病情加重。在国外骨MRI已逐渐被常规的作为临床检测方式，从而使ECT或其他检查的次数减少了许多。 3实验室检查：骨转移癌患者血生化检查可出现贫血、血红蛋白下降、血沉增快、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphatase，TrACP）活性较高。多处骨转移癌形成时，血清碱性磷酸酶升高。血清碱性磷酸酶的升高与骨转移骨质破坏的类型
11、有关。成骨性骨转移者该酶升高明显，溶骨性骨转移者该酶正常或轻度上升。ALP3是血清碱性磷酸酶的同工酶，来源于骨组织，该酶水平在骨转移病人中升高较明显。前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶可升高。另外，有时可伴发高钙血症，血清磷、钙及尿钙升高。 【治疗】 （一） 西医治疗 1外科治疗 骨转移癌属于晚期癌症的病症之一，临床上选择手术多为姑息性手术治疗，主要适用于： （1）明确诊断：对刚发现的单一的骨内病灶行手术切除或探查术，取病理以明确病理类型，推测原发癌的部位，帮助制定治疗方案。 （2）恢复骨的生理结构及功能：在出现病理性骨折时，可做骨髓内穿钉固定术，并给予适当的牵引、复位、固定，如骨转移引起骨质疏松，易
12、于骨折者，可做骨水泥填塞术，加固骨组织。 （3）人工组织替换术：一些部位的骨转移癌灶切除后其生理功能受到影响，这时可行人工组织替换术，从而提高患者的生活质量。现在可对患者的椎骨、髋关节、膝关节等实施人工组织替换。 （4）减压术：某些骨转移的癌病灶压迫了神经、血管及淋巴管，阻滞了神经传导或体液循环，如椎骨转移，引起压缩性骨折，导致排尿、排便困难及截瘫；某些部位出现水肿、淤血。这时，对压迫的部位施行减压术可以缓解症状，提高生活质量。 （5）病灶根治切除术：如已确诊仅有单个骨转移灶，且部位适宜切除时，可安排行病灶根治切除术，或是行截肢术，以彻底去除局部的癌细胞。 2放射治疗 放射治疗是目前最常用的、
13、有效的局部治疗手段，它可以直接杀伤肿瘤细胞，起到根治的作用。同时又可以减轻、缓解骨转移引起的局部软组织的充血、水肿等炎性反应，减轻局部骨痛及压迫症状。包括外照射与内照射。 （1）外照射 对于局限性骨转移引起的疼痛有确切的疗效，可以使70%100%的骨转移癌患者疼痛缓解，完全缓解达50%75%。放疗虽然对骨转移引起的疼痛非常有效，其缓解疼痛的机理仍不清楚。一般认为放疗使肿瘤缩小或抑制了正常骨细胞释放化学性的疼痛介质，或是释放止痛性化学介质（前列腺素、神经肽）参与止痛过程，对大剂量照射，则可能与肿瘤细胞杀死和溶解有关。大量证据表明，疼痛缓解并不一定需要肿瘤本身消退，不同的放疗剂量均可达到缓解疼痛的
14、目的。止痛反应可在23天内出现。放疗多选用电子线或60钴，可分为根治性放疗或姑息性放疗。前者一般2Gy/次，5次/周，治疗57周，总放疗量在5070Gy为一疗程，用于预计生存期较长，身体状况尚好者；后者仅以止痛、缓解症状为目的，多用于预计生存期短、病灶多、体质差、局部疼痛严重的患者，每次剂量为1.52Gy，每周5次，或每次剂量35Gy，每周23次，总量在2040Gy。放疗常见的副作用为骨髓抑制，血象下降，可配合中、西医治疗使血象升高。对于已有广泛骨转移，仅ECT阳性而临床无症状者可暂不予照射。至于临床症状明显者，外照射仅能对几处有症状的部位照射。半身大野照射会带来胃肠道及骨髓的毒性，限制了临床
15、应用。脊椎、颅骨放疗时应特别注意控制放疗剂量，总量不宜超过40Gy，以免损伤神经。少数病人脊椎放疗后出现椎管狭窄，神经受压，可出现肢体麻木等症状，重者出现截瘫。 Bagshaw等认为总量4050Gy，每次2Gy，每周5次的照射方法是前列腺癌骨转移最好的止痛方法，而Hoegler认为单次8Gy照射与多次低剂量照射对骨转移的止痛效果相似。有很多文献都报道，单次剂量的大小对于骨转移癌止痛效果无显著差异，中位剂量均在30Gy。单次大剂量止痛显效时间较小剂量止痛缩短，说明提高单次剂量可减少放疗次数，缩短放疗时间。因此，对于那些疼痛剧烈，合并有骨折、椎间盘突出等并发症，搬动困难的病人给予单次大剂量冲击放疗
16、，对于迅速缓解疼痛，缩短放疗时间，减少多次搬动和放疗摆位而加重并发症是有益的；对行走方便，生存期可能较长，不需紧急止痛的患者，应以多次分割照射较为合适，因为单次大剂量治疗需要再次治疗的可能性较大。所以，选择短疗程还是长疗程放疗，应根据患者的一般情况、病期，着眼于短期疗效还是长期疗效。短疗程放疗一般为8Gy/1次或1620 Gy/45次，而长疗程的剂量为4055 Gy/2027次。另外，还有介于二者之间的中等剂量放疗。 放疗控制不同部位的骨转移癌疼痛疗效相近，同转移部位无相关性。有时出现的脊柱等转移部位疼痛完全缓解率低于其它部位的原因，并不是放疗对这些部位骨转移癌的敏感性差引起，而是由于这些部位往往是身体负重部位，易产生压缩性骨折、椎间盘突出等并发症；另外，这些部位同脊神经联系紧密，癌侵蚀引起的结构性破坏易压迫这些神经，使其相应的症状重且不易恢复。放疗可以控制骨转移的侵蚀发展，但对于其引起的结构性破坏无效。因此，我们认为对于脊柱及身体其它负重部位
