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1、- 1 -临 夏 州 人 民 政 府 质 量 奖申 报 表企业（组织）名称： （公章）所 属 行 业：所 在 地 区： 填 表 日 期： 年 月 日临夏回族自治州人民政府质量奖评审委员会办公室印制- 2 -填报说明1、临夏州政府质量奖申报材料由申报表、企业或组织概述（简介） 、自我评价报告和证实性材料组成。申报表、企业或组织概述（简介） 、自我评价报告需提供一张电子光盘和一式三份的书面材料（合并装订成册） ；证实性材料需提供一份书面材料（单独装订） ，并辅以目录和页次。2、申报表应全项目填写，具体要求见各表后“注” 。需按年度填写的指标，系指申报年份前三年（连续）的指标（特别注明的除外） 。如
2、表内填不下可另加附页或自行复印表格，未填项要说明原因。3、企业或组织概述（简介）内容要求见 GB/Z195792004卓越绩效评价准则实施指南附录 B，字数限 3000 字以内。4、自我评价报告内容应对照 GB/T195802004 卓越绩效评价准则的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据说明实施卓越绩效的时间、过程、做法、成效和经验。5、证实性材料包括企业（组织）的法人主体资格证件（企业为已加盖上年度年检戳记和本企业公章的营业执照副本复印件） ；涉及市场准入的产品、工程、服务、环境类许可证、强制性认证及资质证书复印件；已获取的各类体系认证（含质量管理体系、环境管理体系、
3、职业健康安全管理体系等）证书复印件；销售额证明（由所在县市级统计部门出具并盖章） 、纳税证明（由所在县市级税务部门出具并盖章，注明应纳税金额、实际纳税金额） 、出口创汇证明（由海关或外汇管理部门出具并盖章） 、三废治理达标证明（由所在县市级环保部门出具并盖章） ；申报前一年的年度报告及审计报告复印件；前三年获得省以上质量荣誉（包括品牌）的证书复印件；组织机构图及企业（组织）自认为需提供的其他证实性材料等。6、企业（组织）的申报材料由所在县市政府推进质量振兴工作领导小组办公室（设在县市质监局）征求州级相关职能部门的意见并在表 14 上签署推荐意见加盖公章后，由县市政府推进质量振兴工作领导小组签署
4、意见；省属企业同时要提供省国资委的推荐意见并盖公章。7、为便于评审委员会办公室与申报企业（组织）联系，请在表 2 的“联系方式”中详细填明本企业（组织）的联系部门和联系人信息。- 3 -承 诺 书本 企 业 （组 织 ）郑 重 承 诺 :1、已 充 分 了 解 临 夏 州 人 民 政 府 质 量 奖 实 施 办 法 及 其 评 审实 施 细 则 的 有 关 规 定 ，并 严 格 遵 守 。2、所 提 交 的 申 报 材 料 真 实 、准 确 、有 效 ，并 承 担 相 应 的 责 任 。3、如 获 得 临 夏 州 政 府 质 量 奖 后 ，同 意 向 社 会 公 开 本 企 业 （组织 ）实
5、施 卓 越 绩 效 管 理 模 式 的 先 进 经 验 和 方 法 ，并 进 一 步 加 强 技术 创 新 和 管 理 创 新 ；同 意 派 出 中 层 管 理 人 员 参 与 下 一 届 省 政 府 质量 奖 评 审 工 作 。4、严 格 按 规 定 宣 传 和 使 用 所 获 得 的 临 夏 州 政 府 质 量 奖 荣 誉及 奖 牌 和 标 识 。法 定 代 表 人 （签 字 ）：企 业 （组 织 ）公 章 ：日 期 ：年 月 日- 4 -表 1基 本 情 况（一）企业（组织）名称： 注册地址： 邮编： 法定代表人： 电话： 最高管理者： 电话： 质量管理机构名称： 负责人： 电话： 传真
6、： 企业（组织）成立日期： 工商注册号： 组织机构代码：经济类型： 所属行业： 企业规模： 大型 中型小型职工总数： 人，管理人员数： 人质量管理人员数： 人，技术人员数： 人质量工程师人数： 人。注：1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台 资、外商投资企业等。详见国家统计局 2001 年颁发的关于划分企业登记注册类型的规定。2、企业规模划分详见国家统计局 2003 年颁发的国经贸中小企 2003143 号大中小型企业划分暂行标准。3、企业所属行业详见国家统计局行业分类标准。- 5 -4、带“”的项目， 请在符合项的“” 内打“” 。- 6 -表 2基 本 情 况（二）企
7、业（组织）获得管理体系认证情况：质量管理体系 认证时间及证书号： 环境管理体系 认证时间及证书号： 职业健康安全管理体系 认证时间及证书号： 企业（组织）获得省、部级以上质量（品牌）荣誉情况：县（市）政府质量奖，获奖时间： 全国性质量奖励，获奖时间： 省政府质量奖，获奖时间： 其他：获得时间： 注：带“”的项目，请在符合项的“”内打“”。联 系 方 式联系部门： 联系人： 通讯地址： 邮 编： 电 话： 手 机： 传 真： E-mail： - 7 -表 3基 本 情 况（三）主要产品（工程、服务、环境）名称： 产品（工程、服务、环境）获得质量荣誉情况：省部级以上科技进步等奖：国家级 省部级获奖
8、产品名称：获奖时间： 国家级重点新产品，认定产品名称：认定时间：省级以上高新技术产品：国家级省部级认定产品名称：认定时间： 省级以上品牌荣誉：中国名牌甘肃名牌驰名商标著名商标产品或商标名称：获得时间： 省级以上工程质量奖：鲁班奖飞天奖 获奖工程名称：获得时间： 市场准入类的认证、许可、资质情况：强制性认证，认证名称：获证产品名称：获证时间： 生产（制造、经营）许可证，许可证名称： 获证产品、服务名称：获证时间： 资质等其他（证书名称）： 获证名称： 获证时间： 注：带“”的项目，请在符合项的“”内打“”。- 8 -表 4前三年主导产品（工程、服务、环境）质量水平产品（工程、服务、环境）名称：
9、主要技术指标 本企业（组织） 水平 国内先进水平 国际先进水平产 品 质 量 情 况 年 年 年优 等 品 率一 等 品 率合 格 品 率注 ：1、如 有 多 类 别 产 品 （工程、服 务、 环境） ，请 分 表 填 写 。2、产 品 “主 要 技 术 指 标 ”项 目 较 多 的 ，可 自 行 添 加 栏 目 或 另 附 页 。3、“优 等品 ”、“一等品”、 “合格品”的划分按工业产品质量指标解释规定执行。其中优等品为产品采用现行有效的国际标准或国外先进标准；一等品为产品执行现行有效的国家标准、行业标准或地方标准；合格品为产品执行现行有效的企业标准，且企业标准不属于上述两个层次的标准类型
10、。建筑业可根据行业情况调整为优良率和一次交验合格率。- 9 -表 5前三年主要经济效益、节能、安全指标序 号 项 目 单 位 年 年 年前 一 年 指标 省 内 同行 业 或 同类 别 排 名1 资 产 总 额 万 元2 主 营 业 务 收 入 万 元3 投 资 收 益 万 元4 营 业 外 收 入 万 元5 利 润 总 额 万 元6 纳 税 总 额 万 元7 销 售 额 万 元8 创 汇 总 额 万 美 元9 社 会 贡 献 率 %10 总 资 产 贡 献 率 %11 资 本 保 值 增 值 率 %12 资 产 负 债 率 %13 流 动 资 产 周 转 率 次14 成 本 费 用 利 润
11、率 %15 全 员 劳 动 生 产 率 万 元 /人16 产 品 销 售 率 %17 产 品 质 量 等 级 品率 %18 质 量 损 失 率 %19 新 产 品 产 值 率 %20 万元总产值 综合能耗 吨 /万 元21 万 元 总 产 值 综 合能 耗 年 下 降 率 %22 安 全 指 标- 10 -注：1、第 9 项社会贡献率用于衡量企业运用全部资产为社会创造或支付价值的能力。社会贡献总额社会贡献率= 100%平均资产总额社会贡献总额包括工资、劳保退休统筹及其他社会福利支出、利息支出净额、 应交增值税、 产品销售税金及附加、应交所得税及其他税、净利润等；资产总额年初数+资产总额年末数平
12、均资产总额= 。22、第 10-16 项指标填写请参见国家经贸委关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案的要求。指标的内容及计算公式如下：利润总额+税金总额+ 利息支出 12总资产贡献率= 100%平均资产总额 累计月数其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和。报告期期末所有者权益资本保值增值率= 100%上年同期期末所有者权益其中：所有者权益等于资产总计减负债总计。负债总额资产负债率= 100%资产总额其中：资产及负债均为报告期期末数。销售收入 12流动资产周转率= 100%流动资产平均余额 累计月数利润总额成本费用利润率= 100%成本费用总额其中：成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理
