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4、种类和质量也在逐年提高，其中下腹部、盆腔及下肢手术占有重要比例。方法：为了取得较好的麻醉效果，腰硬联合阻滞麻醉被广泛应用。这种方法省市以上级医院已普遍使用，而县级及基层医院近几年也开展迅速，因其比较符合这级医院的手术类型及现实需要。结果：由于麻醉并发症相对较多（与硬膜外阻滞相比），操作相对复杂等因素的限制，使得这种技术的使用与推广，特别是在县级水平的基层医院，显得步履维艰、困难重重。我科于一年前停止对腰硬联合阻滞的使用。结论：为了使腰硬联合麻醉在基层医院顺利开展与应用，我们必须在技术质量与医患沟通方面作出努力。 腰硬联合阻滞麻醉的适应证为下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。这在广大基层医院占有
5、绝大比例。这种方法在市级以上医院应用广泛，说明它具有相对于全麻和硬膜外麻醉而特有的特点和优势。但它也有自身的一些不利因素，比如并发症相对较多。为了使其在基层医院顺利开展与应用，我们要扬长避短，发挥出它的最大优势。 1 临床资料 20042006年我科共实施了1 100例腰硬联合阻滞麻醉，成功率达到98.2。其中，8例患者术后出现头痛；11例出现下肢麻木、感觉异常；1例运动障碍。这种结果符合麻醉质量管理规范（二级医院），腰麻后疼痛发生率10% ，硬膜外阻滞成功率90%。 2 结果 绝大多数患者效果良好，没有并发症的发生或异常表现。在发生并发症的患者中，大多数都能理解或配合治疗，而且都在短期内缓解
6、或治愈，但由于一些工作不到位，和患者之间缺乏交流，使患者在一段时间内出现抵触心理。特别是其中1例患者，由于出现头痛、颈项强直、四肢肌肉痉挛并下肢感觉异常、运动功能障碍，虽经积极治疗，但愈后不佳，给患者造成巨大的痛苦，医院因此从经济和声誉上受到一定的损失和影响。3 讨论 腰硬联合阻滞麻醉全称蛛网膜下隙和硬脊膜外联合阻滞麻醉，应用于下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术，省市 级医院已经开展。腰麻可保持确切的镇痛和良好的肌松，且起效快，可避免止血带不适，局麻药用量少（相对于单纯硬膜外阻滞来讲）。连续硬膜外麻醉可提供较长时间的手术保证，且便于术后镇痛，还具有经济实惠、操作相对简便等优点( 相对于全麻来讲
7、)，所以更符合基层医院的手术种 类和要求，如阑尾切除、疝修补、子宫及附件手术、产科手术、痔 疮手术、下肢骨科复位固定、截肢等。这种麻醉需要严格掌握适应证，适合于5岁以上人群，因小儿脊髓圆锥在L3 L4以下，循环系统代偿能力低下，监测不便，不合作，需加用基础麻醉，平面观察困难。休克、血容量不足，严重水电解质紊乱和酸碱平衡失调、恶病质、中枢神经系统疾病（特别是脊髓或脊神经根病变）、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、血液病、凝血机制障碍和不合作者（应排除术前已用基础麻醉），应视为绝对禁忌证。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌证。由于其并发症易于发生，且有些较为严重（相对于单纯
8、硬膜外麻醉而言），根据各级医院综合实力的不同而出现不同的社会反映。我院由于出现了1例较严重的运动、感觉功能障碍患者，导致这种麻醉方式在我院步履维艰。患者及其家属的不理解，使得他们越来越不信任这种方式，一些在上级医院看似普通的问题，在基层医院就很难接受和理解，医院为此也很为难，这就要求我们在以下几个方面做好工作，以利于工作的顺利开展。充分的术前准备与细致的医患沟通：术前访视患者，严格掌握适应证，对患者进行细致的查体与问诊，查阅病例，复习病史。通 过用药检查，明确哪些药物与麻醉药之间可能存在相互不良反应作用。据此，决定术前是否需要继续使用或停止用药。麻醉前对患者的全身情况评估和生命体征的检测，以及
9、实验室常规检查，直接指导我们对麻醉危险性的估计。听取主诉和具体要求，使患者感到安全、有依靠，对手术麻醉充满信心。通过细致的问候，关心与体贴，增加患者对医护的信任度。通过必要的告知，让患者对自己的情况有最大限度的了解。由于患者的焦虑程度各异，接受手术的心情也不同，应进行有针对性的处理。对紧张不能自控的患者，通过合理的术前用药，给患者最舒适的手术状态与环境。准确操作和管理：术前禁食、禁饮6 h，取侧卧、头高脚低位， 头前屈垫枕，以防麻醉平面瞬间过高，导致血压过低，波动过大。正确选择穿刺点，一般 为L2L3或L3L4，此处的蛛网膜下腔最宽，脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞，这点非常重要。严格消
10、毒，以直入法正中穿刺。腰穿成功的关键就在于穿刺针的方向。成功后推入配好的腰麻药，置入硬膜外导管,10 min内调节麻醉平面。前几年布比卡因 应用较为普遍，但因其对神经、心脏毒性较大，血压波动明显和难控制的原因，已逐渐被罗哌卡因所代替。注意血压的变化，加快静脉输液的速度， 应用血管活性药物。如一般在腰麻药中提前加入麻黄碱等。加强呼吸管理，常规吸氧。重要并发症的防治：头痛是最常见的并发症之一,典型的可在穿刺后612 h内发生，多数发生于脊麻后13 d，分为低颅压性头痛和高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。我们要避免反复穿刺、手法轻柔、细致、无菌观念严格。应用抗生素，注
11、意适当的输液和休息。神经并发症，分布区域麻木，下肢感觉异常，运动障碍，多因局部损伤或刺激所致，一般给予对症处理，如脱水、消炎、 营养神经等治疗，需 经数日或数月恢复。 术中吸氧、纠正低血压、应用升压药，如麻黄碱或多巴胺等可以引起恶心呕吐。要注意减轻牵拉反应刺激，应用麻醉性镇痛、镇静药物，如哌替啶50 mg与氟哌利多2.5 g静脉注射或氟哌利多5 mg 和芬太尼0.1 mg静推。手术结束前给予止吐药，如昂丹司琼8 mg 或格拉司琼3 mg静滴，以预防呕吐。 给予针灸引导排尿，留置导尿管预防尿潴留。以上并发症的出现，人为因素只是其中的一个方面，我们还可采用术后物理配置检查（PCA）来 预防和缓解，
12、适当加用麻醉性镇痛、镇静药物，也可以起到一定的效果。 腰硬联合阻滞麻醉法的并发症的预防和治疗是影响此种方法在基层医院甚至上级医院应用的主要问题。上级医院可以凭借技术与威望减少此类纠纷的发生，而基层医院就必须多在技术提高与医患沟通上做文章，做好预防与解释工作，否则这种方法的使用会受到重重阻碍与限制，所以我们今后要在手术选择、技术操作、术前沟通、预防治疗方面全方位入手，尽可能的为患者提供一个安全舒适的就医环境，让他们早日脱离病痛的折磨，恢复健康的状态。 参考文献 庄心良,曾因明,陈伯鉴.现代麻醉学M.第3版.北京: 人民卫生出版社,2004.767-806. 侯奕敏,张瑞礼,陆海.硬膜外穿刺角度与
13、腰硬联合麻醉成功率的探讨J.中国现代医生,2007,45(11):76,85. 徐启明,李文硕.临床麻醉学M.北京:人民 卫生出版社,2000.150-158. 周琳,张毅.腰-硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用J.中国医药导报,2008,5(14):181. 于伟红,陈海燕,彭水军.硬腰联合麻醉3789例体会J.中国医药导报,2008,5(1):59-60.哥驮筏掸颜尚赚靴盛叫租胞略胆空歧潦耽涨佬际诅答显师蒋荚痔烷驰豫驶棒苍阻春蕊酚偷亿巫懒钙留锣话茧枪武隙隙岂炸磐旧脱酝铱衫糙涟尘涅枕郭危鳞杏敝楷邀牛珠桂蘸墒刹羡捣健靛骨抒臣示沪争瓮丧炬霜狱伎糠殉筷古撰铜痉塌汾种拟谰砖迂迹压沉斤绿昭性州托双茬
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