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1、中 药 品 种 保 护 申 请 表药品名称：申请类别： 初次保护 同品种保护 延长保护期申请级别：申请企业： (加盖印章)法定代表人： (签名)联 系 人：联系电话： 手机：填表日期： 年 月 日国家食品药品监督管理局总制填报要求1、申请中药品种保护的药品生产企业，应按中药品种保护申请表规定的项目认真填写，填写内容应真实、详细、完整，并且印章齐全。2、企业名称、药品名称、批准文号、剂型、规格等项目，应与有效批准证明文件一致。申请企业填报项目企业名称 始建时间通信地址 邮政编码生产地址 邮政编码E-mail网 址企业登记注册类型固 定 资 产(万元)职工总数 制药工人 技术人员中级及其以上职称药
2、学专业技术人员姓 名 职 称 从事制药年限 学 历法定代表人企业负责人生产负责人质量负责人名 称检验室面积(M2)人 员 总 数 高级技术职称 中级技术职称 执业药师申请企业基本情况质检机构申请企业基本情况企业名称 始建时间通信地址 邮政编码生产地址 邮政编码E-mail网 址药品生产许可证核准生产范围注 册 品 种 数申请企业填报项目药品名称批准文号注册商标 剂型 规格品种来源 自主研发 技术转让 仿制执行标准 药典 局颁标准 注册标准专利情况专利持有人： 单独持有 共同持有 受让专利 无专利类型 发明专利 实用新型 外观设计申请品种基 上年度销售额(万元)上年度利税(万元)GMP 证书号及认证范围本情况生产与质量管理情况
