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1、目 录一、急危重症病人的护理病历 1二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历1三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准1 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表2五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案2六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表4七、专科定向实习报告4八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表4急危重症病人的护理病历1、正文统一使用宋体小四号，1.5 倍行距2、每个标题另起一行附件 1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时一一般资料姓名 性别 男 女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式 公费 自
2、费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉现病史） 既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/ 天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时 近 2 天食欲食量体重嗜好其他2饮水情况平时 近 2 天量种类其他3大便情况平时 近 2 天次数性状颜色其他4小便情况平时 近 2 天次数量颜色尿管其他5睡眠情况平时 近 2 天时间质量药
3、物其他6自理情况平时 近 2 天独立协助依赖其他7目前自我感觉 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 血生化 ECG xray 其他 四身体评估生命体征 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与
4、药物/手术名称） 2主要护理（医嘱内容） 护 理 计 划 单姓名 科室 床号 住院号日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名附件 2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号: 姓名： 考核地点: 成绩：项目 A B C D 得分仪表端庄，着装整洁，符合规定 2 1.5 1 0.5对病人和主考教师有礼貌 2 1.5 1 0.5精神饱满，稳重大方，心理素质好 2 1.5 1 0.5仪表素质8 分关心病人，体位舒适，随时询问 2 1.5 1 0.5备齐物品，问诊自然、流畅 3 2 1 0称呼病人，介绍本次交流的目的、时间 3 2 1 0条理清晰，层次分明 4 3 2 1重点突出，有深
5、度，全面评估病人全部病情6 4 2 0评估一般状况项目齐全 10 8 6 4评估自理能力 2 1 0 0评估近日自我感觉 2 1 0 0评估心理社会情况 2 1 0 0评估36分评估相关部位/引流管/伤口 4 3 2 1资料按要求填写，无漏项 6 4 2 0护理诊断全面、准确、有针对性 5 4 2 1护理诊断陈述正确，排列顺序合理 4 3 2 1护理目标陈述规范、切实可行 5 3 2 1护理措施合理、有针对性，具体、可实施 6 4 2 0病历29分字迹工整，卷面干净，无错别字 3 2 1 0操作前，备齐用物 4 3 2 1操作中，动作熟练、规范 10 8 6 4操作后，处理用物得当 4 3 2
6、 1不违反无菌原则 6 4 2 0技能操作27分保护病人隐私，病人无明显不适 3 2 1 0合计评价教师签字： 日期：附件 3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号： 姓名： 实习地点： 成绩：等级评价要点A B C D E得分整体护理能力（护理病历书写） 30 24 18 12 6独立分析问题、解决问题能力 20 16 12 8 4护理管理实践情况 20 16 12 8 4学习态度及工作表现 20 16 12 8 4出勤情况 10 8 6 4 2合计评价教师签字： 日期：附件 4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案姓名学号授课对象 学时日期授课名称教学目的及重点：参考资料：授课主要内容及时
7、间分配：指导教师意见：指导教师签字：附件 5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号： 姓名： 授课题目： 成绩：等级 得分评价要点A B C D E教学目的明确、重点突出 10 8 6 4 2内容充实，观点正确，科学性强 20 16 12 8 4教学过程设计恰当，时间分配合理 20 16 12 8 4教学手段多样、恰当 10 8 6 4 2口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅 10 8 6 4 2教案书写规范、课程设计合理 20 16 12 8 4对授课过程的整体评价 10 8 6 4 2合计评价教师签字： 日期：专科定向实习报告 （不少于 1000 字）1、正文统一使用宋体小四号，1.5 倍行距2、每个标题另起一行附件 6：中央电大护理专业本科专科定向实习评定表学号： 姓名： 实习地点： 成绩：等级评价要点A B C D E得分专科护理能力 20 16 12 8 4学习态度及工作表现 10 8 6 4 2出勤情况 10 8 6 4 2临床实习报告内容全面 30 24 18 12 6护理教学能力（按小讲课成绩30%计算）30合计评价教师签字： 日期：
