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1、卫计委 18 项医疗核心制度（完整版） 本核心制度是整合各大医院核心制度汇编而成，大家可根据医院实际情况进行编辑，仅供大家参考，更多资料请从“哈弗医务管理 http:/ ”下 载一、 首诊负责制 .3二、 三级医师查房制度 .4三、 会诊制度 .7（一） 院内会诊制度 .7（二） 邀请院外会诊制度 .7（三） 应邀外出会诊制度 .9（四） 会诊管理制度 .10四、 分级护理制度 .11（一） 特级护理 .11（二） 一级护理 .11（三） 二级护理 .12（四） 三级护理 .12五、 值班交接班制度 .13（一） 医师值班、交接班制度 .13（二） 护理值班、交接班制度 .14六、 疑难、危重
2、病例 讨论制度 .15七、 危重病人抢救工作制度 .16八、 术前讨论制度 .18九、 死亡病例讨论制度 .19十、 查对制度 .20（一） 临床查对制度 .20（二） 输血查对制度 .20（三） 手术查对制度 .21（四） 发药查对制度 .22（五） 医技检查查对制度 .23（六） 供应室查对制度 .23十一、 手术安全核查制度 .24十二、 手术分级管理制度 .26十三、 医院“ 危急值”报告制度 .29十四、 新技术准入制度 .31十五、 病历书写与管理制度 .33（一） 病历书写规范 .33（二） 病历质量控制 .37（三） 病案管理制度 .37（四） 电子病历规范 .42十六、 抗菌
3、药物临床应用分级管理制度 .43十七、 临床用血管理制度 .45十八、 信息安全管理制度 .463 、 首诊负责制1. 初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。2. 首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。
4、如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。3. 遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。4. 对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。5. 对危重、体弱
5、、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转4 科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。6. 患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。7. 已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。、 三级医师查房制度患者入院一周内必须完成三级医师查房。1、经治医师查房（一）查房目的：观察一般状
6、态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。（二）每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各 1 次。（三）对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊疗措施。（四）节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房（五）夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患5 者病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。（六）将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。2、主治医师查房（一）查房目的：与患者及家属进行有效沟通
7、，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“ 三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。（二）新入院患者，主治医师必须在 48 小时内完成首次查房。（三）主治医师每周至少带医疗组查房 2 次。（四）节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房（五）查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。（六）查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于 12 小时内完成。主治医师于查房后 24 小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。3、副主任医师/主任医 师查房（一）查房目的：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护 理质量
