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医师资格信息补录申请表姓 名 性 别出生日期 民 族毕业学校 学历及专业身份证号码联系电话（近 6 月免冠 2 吋彩色证件照）各市卫计委（局）确认本人照片申请人签字 申请时间取得医士或医师职称的专业技术资格证书时间执业机构原医师资格级别： 执业医师 执业助理医师原医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医）口腔 公共卫生医师资格证书编码：所在地地市级卫生行政部门意见审核人：公章年 月 日省级卫生行政部门意见审核人：公章年 月 日备注：注：医师资格信息补录申请表原件两份， 医师资格证书原件、复印件各一份，身份证复印件一份。
