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XXXX 医院口腔科收费通知单患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 就诊时间:通科项目项目名称 单位 数量 项目名称 单位 数量一次性器械盒 个 口腔内镜检查 牙一次性注射器（5ml） 支 一次性吸唾器 个一次性三用枪头 次 口腔模型制备 单颌钨钢车针 次 表面麻醉 次局部浸润麻醉 次 神经阻滞麻醉 次冲洗上药 牙内科项目开髓引流术(含麻醉) 牙 牙髓失活术（含麻醉） 牙髓腔消毒术 牙 根管预备（手动） 根根管充填（冷侧压） 根 镍钛根管预备 根热牙胶根管充填 根 根管再治疗术 根简单充填术 牙 牙脱敏治疗 牙洁治术 牙 根尖诱导成形术 根管干髓术 牙 窝沟封闭 牙牙面洁治术 牙 银粉玻璃离子充填 牙龈下刮治 牙 3M 光固化树脂充填 牙牙面抛光 牙 可乐丽光固化树脂充填 牙口腔科体检及治疗设计 次 登泰克流动树脂充填 牙外科项目埋伏阻生牙拔除 牙 阻生牙拔除 牙复杂牙拔除 牙 磨牙拔除 牙前牙拔除 牙 乳牙拔除 牙口内脓肿切开引流 次 冠周炎局部治疗 牙唇舌系带延长术 次 口腔颌面部小肿物切除 次外伤结扎颌间固定 单颌 牙弓夹板拆除术 单颌不良修复体拆除 牙牙槽骨修整术 牙骨折后义齿夹板固位及颌板治疗牙根尖切除术 牙 颌骨隆突修整术 次口腔局部止血 牙放射科项目牙片 个 曲面断层片 个头颅侧位片 个 颞下颌关节片 个备注： 合计 ： 医师：
