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1、运动系统第一单元骨折概论 【字体：大 中 小】【打印】 一、骨折的临床表现及影像学检查本节考点：（1）全身表现（2）局部表现（3）影像学检查（一）临床表现大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发骨折可导致全身反应。1.全身表现（1）休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。（2）发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热，38 度。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。2.局部表现（1）骨折的一般表现疼痛：剧烈疼痛，伴有明显的压痛。肿胀：骨折时，骨髓、骨膜、及周围软组织内的血管破裂
2、出血，软组织亦因受伤而发生水肿，造成肢体肿胀。功能障碍：因疼痛、肿胀使患肢活动受限，肢体部分或完全丧失活动功能。（2）骨折的特有体征畸形：主要表现为短缩、成角或旋转畸形。异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生摩擦音或摩擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征。3.骨折的 X 线检查X 线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。X 线片需摄正、侧位，并包括邻近一个关节，必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的 X 线片。二、骨折的并发症本节考点：（1）
3、早期并发症（2）晚期并发症（一）早期并发症1.休克：多属于创伤性休克，是严重创伤、骨折引起的大出血或重要器官损伤所致。2.脂肪栓塞综合征是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。所以临床上长骨骨折的病人可能会伴发脂肪栓塞。临床出现呼吸功能不全、发绀，胸片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷死亡。3.重要的内脏器官损伤（1）肝、脾破裂（2）肺损伤（3）膀胱和尿道损伤：骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱，引起尿外漏，下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。（4）直肠损伤：骶尾骨骨折可能刺破直肠，出现下腹部疼痛和直肠内出血。4.重要周围组
4、织损伤，（1）重要血管损伤：较多见的有股骨髁上骨折的远端致腘动脉损伤，胫骨上段骨折可损伤胫前或胫后动脉损伤，伸直型肱骨髁上骨折的远端致肱动脉损伤。（2）周围神经损伤：肱骨中、下 13 交界处骨折损伤桡神经，腓骨颈骨折易损伤腓总神经。（3）脊髓损伤：多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时，可以出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪，甚至终身残疾。5.骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经，因急性缺血而产生的一系列早期综合征。常由其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜容积减少而导致骨筋膜室内压力增高所致。筋膜室内的肌肉、神经组织缺血有 3 个不同的发展阶段：（1）
5、濒临缺血性肌挛缩：这是缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。（2）缺血性肌挛缩：较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。（3）坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢，如有大量毒素进入血循环，可致休克、心律不齐、急性肾衰竭。最常发生于前臂掌侧和小腿。创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发
6、生缺血性坏死的惟一有效方法。（二）晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。3.下肢深静脉血栓形成多见于骨盆、下肢骨折。4.感染开放性骨折如清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5.骨化性肌炎又称为创伤性骨化。6.创伤性关节炎关节外伤后，关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位，畸形愈合后，因关节面不平整，长期磨损引起创伤性关节炎。7.关节僵硬骨折和关节损伤最为常见的并发症。患肢长时间固定，静脉淋巴回流不畅，渗出物使局部发生粘连，并伴有关节囊和周围肌肉挛缩，导致关节活动障碍。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方
7、法。8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，造成该骨折段的缺血性坏死。常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。10.缺血性肌挛缩骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。三、骨折的急救及治疗本节考点：（1）急救目的及急救固定的目的（2）骨折的治疗（3）常用的复位及固定方法（4）复位标准（5）开放性骨折的治疗（一）骨折急救目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢，安全而迅速地运送患者，以便使其尽快获得妥善的治疗。1.抢救生命2.创口包扎开放性骨折创口多有出血，用绷带压迫包扎即可止血。在有大血管出血时，可用止血带止血，应记录开始的时间和所用的压力。若骨
8、折端已戳出伤口并已污染，但未压迫血管神经，不应立即复位，可待清创术后，再行复位。3.妥善固定是骨折急救处理时的重要措施。急救固定的目的：避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的损伤；避免骨折端活动，减轻病人痛苦；便于运送。4.迅速转运病人经妥善固定后，应立即迅速转运，就近医院治疗。（二）骨折的治疗原则三大原则：复位、固定、功能锻炼。1.骨折复位（1）复位方法：骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。1）闭合复位：是指通过非手术方法，达到骨折端复位，包括手法复位和牵引复位。多数骨折均可通过闭合复位获得满意效果。2）切开复位：是指通过手术，直视下将骨折复位。切开复位适应证：骨折断端间有肌肉、肌腱
9、等软组织嵌入；关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者；手法复位未能达到功能复位的标准，（即使骨折愈合）将严重影响患肢功能者；骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位；多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位；骨折畸形愈合及骨折不愈合者。（2）复位标准1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称解剖复位。2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。但功能复位仍有一些必须遵守的标准：骨折部位
10、的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位：成人下肢骨折缩短移位不应超过 1cm，上肢不应超过 2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在 2cm 以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行纠正。成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，日后不能矫正，必须完全复位。肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。侧方移位：长骨干横形骨折，骨折端对位至少达 13 左右，干骺端骨折至少应对位 34 左右。2.骨折的固定固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位、对线的情况下达到牢固愈合。固定是骨折愈合的关键。骨折
11、的固定方法有两类，即外固定：用于身体外部的固定，和内固定：用于身体内部的固定。（1）外固定：外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。1）小夹板固定：指征：四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。2）石膏绷带固定指征：开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者；某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折；某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝
12、钉固定术后，作为辅助性外固定；畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。3）外展架固定：主要用于上肢骨折。4）持续牵引：指征：颈椎骨折脱位：枕颌布托牵引或颅骨牵引；股骨骨折：股部皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；胫骨开放性骨折：跟骨牵引；开放性骨折合并感染；复位困难的肱骨髁上骨折：尺骨鹰嘴骨牵引。5）外固定器：外固定器适用于：开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤；骨折合并感染和骨折不愈合；截骨矫形或关节融合术后。外固定器的优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。（2）内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接
13、骨板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。3.功能锻炼：恢复患肢功能的重要保证。（1）早期阶段：骨折后 l2 周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。（2）中期阶段：即骨折 2 周以后，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。（3）晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。（三）开放性骨折的治疗1.
14、定义：开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。特例：耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。根据软组织损伤程度可分为三度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。2.清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后 68 小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取
15、在此段时间内进行清创。3.清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位固定、软组织修复以及伤口闭合。第二、三度开放性骨折，清创时间超过 68 小时者，不宜采用内固定。4.清创完成后，选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。四、骨折的愈合本节考点：（1）骨折的愈合过程（2）影响骨折愈合的因素（一）骨折愈合过程的三个阶段1.血肿机化演进期：骨折部位形成的血肿被逐步清除机化，形成肉芽组织，进而演变成纤维结缔组织，使骨折两断端联在一起，这就是纤维连接，大约在骨折后两周完成。2.原始骨痂形成期：骨折断端的骨内膜和骨外膜通过膜内化骨形成内骨痂和外骨痂，骨折断端之间以及骨髓腔内的纤维组织通过软骨内化骨形
16、成环状骨痂和髓腔内骨痂，这些原始骨痂不断钙化加强，这个过程约需要 48 周。线上骨折线仍可见。骨外膜在骨痂形成中具有重要作用。3.骨痂改造塑型期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加、排列逐渐规则致密，骨折部位形成骨性连接，一般 812 周左右。最终骨折的痕迹可以从组织血和放射学上完全消失。（二）影响骨折愈合的因素1.全身因素（1）年龄：不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折 2 周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需 3 个月左右。（2）健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性病者，骨折愈合时间明显延长。2.局部因素（1）骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。（2）骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素。（3）软组织损伤程度：严重的软组织损伤，可以破坏骨折局部的血液供应，影响骨折的愈合。（4）软组织嵌入：不仅影响骨折的复位，并且
