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1、受理编号：鲁卫单采字( )第 号受理日期： 年 月 日山 东 省 单 采 血 浆 站 执 业延 续 申 请 表申请单位（盖章） 法定代表人（签名） 设置 浆 站 血 液 制 品 生 产 单 位 名 称 申请日期： 年 月 日填 表 人：山 东 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制2填 表 说 明1、单采血浆站执业延续登记每两年进行一次。此表需在单采血浆许可证有效期满前三个月，由单采血浆站填写此表，向原发证部门申请延续。2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔 )、申请单位签章外，其他项目一律打印，不得手写。3、填写时，文字要简练，不得涂改， 不得空项，空格处以“ 无”字填写。单位名
2、称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、业务项目中的特免浆需指明特免浆的具体名称。5、采浆机和设备名称应填写台数、型号、生产厂家名称及购买时间。6、此表填报一式二份。一份原件，一份复印件。原件应逐页加盖申请单位公章，复印件应与原件一致并加盖骑缝章；一律用 A4 纸反正面打印并装订成册， 3一、设置浆站血液制品生产单位基本情况血液制品生产单位名称单位地址 市 县 号 邮编联 系 人 电话 传真法人姓名 性别 电话学 历 年龄 手机国有企业私人企业股份企业其他（填写企业具体性质）性质(在选项内打)是否卫生部定点生产疫苗 是 否年采购血浆量（吨）工商登记注册证生物制品企业基本情况年产值（万元） 主要
3、产品名称准备投入金额 已经投入 金额 投入比例（%） （附证明文件，银行凭证 等）投入浆站资金（万元）企业名称 法人代表姓名准备投入金额 已经投入金额投入比例（%） （附证明文件，银行凭证等）其他投资企业投入浆站资金（万元）是否通过食品药品监督管理局 GMP 认证(提供相关证件) 是 否 4二、单采血浆站基本情况单采血浆站名称 建站日期 年 月 日有效期限 年 月 日至 年 月 日卫生机构（组织）分类与代码 组织机构代码证号码 业务项目及原划定采浆区域血浆供应对象通 讯 地 址 市 县 号电 子 邮 箱 邮政编码联系人 电话 传真姓 名 性别 男 女 姓 名 性别 男 女出生年月 专业 出生年
4、月 专业职 务 职称 职 务 职称最高学历 最高学历 身份证号 身份证号从事采供血工作年限 从事采供血工作年限上岗证类别 上岗证类别 法定代表人身份证号码主要负责人身份证号码占地面积 m 2 建筑面积 m 2 其中业务用房面积 m 2固定资产 万元违法违规记录（处罚、通报）：5三、浆站人员情况1、站领导班人员情况姓名 职务 性别 年龄 学历 专业 职称 任职时间 岗位证类 别2、关键岗位工作人员资质情况岗位 人数 中专毕业以上人数 初级以上 职称 持证上岗人数血源管理岗体检医生岗采血护士岗检测岗冰库管理岗质量管理岗业务管理岗财务岗信息管理岗档案管理岗63、人员概况（人）职工总数 其中卫生技术人
5、员数 行政后勤人员数中级以上卫技人员数 执证上岗人数 类 类 类 类 主任医师 副主任医师 主 治 医 师 医 师 医士 持 注 册 医 (护 )师 证 人 数持 证上 岗人 数医生主任检验师 副 主 任 检 验 师 主 管 检 验 师 检验师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主 管 护 师 护 师 护 士护 理人 员高级工程师 工程师 助 理 工 程 师 技术员工 程技 术人 员高 级 副高级 中 级 初 级其 他技 术人 员高级会计师 会计师 助 理 会 计 师 会计员财 会人 员管 理 人 员 工人其 他 人 员注：持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。74、技术学历
6、结构（人）：技术学历 博士 硕士 本科 大专 中专 无技术学历 合计体检医生采浆护士检验人员质量管理人员业务管理人员财会人员行政管理 人 员其他人员5、年龄结构（人）：年 龄 20岁 以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁 以 上 合 计医 生护理人员检验人员质量管理人员业务管理人员财会人员行政管理 人 员其他人员8四、浆站科室设置五、浆站采浆机情况（共 台）型 号 数 量 购置日期 生产厂家名称科室名称 人员 数 负责人姓 名 性别 年龄 学 历 专业 职称 上岗证类 别血源管理科体检科检验科原料血浆采集科质控科消毒和供应科包装储存科血浆及原辅材料库存管理科档案
7、管理科科室设置及主要负责人9六、浆站仪器设备情况名 称 数 量 配置日期 型 号 许可证编号七、浆站许可期间采浆情况（自 年 月 日 年 月 日）时 间 采浆量吨 发展供浆员人数 淘汰献血员人数供浆员在县级卫生行政部门核发注册总人数第一年 人 人第二年 人 人总 计10八、提交文件、材料申请延续执业登记提交的文件、证件：1、单采血浆许可证原件；2、单采血浆站企业法人登 记证书、机构代 码证书复印件、工商登记执照；3、执业期间运行报告；4、卫生计生行政部门监 督检查意见及整改情况；5、设置浆站的血液制品生 产单位根据单采血浆站质量管理规范出具的技术审查报告站；6、省卫生和计生委规 定提交的其他材料。九、设置浆站的血液制品生产单位意见法定代表人（签字）（公章）年 月 日11审核单采血浆许可证及归档、公告情况审核日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：审核文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日备注12经办人（委托代理人）证明委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字： 年 月 日
