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1、首次病程记录记录时间：2013-11-25 10:00姓 名 田宗炜 性 别 男 年 龄 14 岁病例特点 “腋下红肿热痛 1 周” 。患者诉近 1 周来无明显诱因出现双侧腋下红肿热痛，无破溃，无恶心、呕吐、全身发热等不适。精神、饮食、睡眠欠佳。在家自服抗炎药物（具体不详） ，未见明显好转。今来我院，门诊以“腋下脓肿”收住入院。查体：T： 36.3 R ：18 次分 P:89 次分Bp:11080mmHg ，神清，心肺未见明显异常。腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。双侧腋下红肿，有压痛。余未见明显异常。诊断 腋下脓肿诊断依据 1.患者 男 14 岁2.因“腋下红肿热痛 1 周”入院。3.查体：T
2、： 36.3 R ：18 次分 P:89 次分Bp:11080mmHg ，神清，心肺未见明显异常。腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。双侧腋下红肿，有压痛。余未见明显异常。鉴别诊断 可与急性淋巴结炎相鉴别。后者也有红肿热痛，但细胞学检查无脓性细胞，可见淋巴组织。诊疗计划 1.尽快完善相关检查（如三大常规、血生化等检查） 。2.择期给予手术治疗3.术后给予抗炎补液等对症处理。医师签名2013-11-26 10:00 王贤明主治医师查房记录今日查房，患者诉腋下红肿疼痛。精神、饮食、睡眠欠佳。大小便正常。查体： 36.3 R ：18 次分 P:89 次分Bp:11080mmHg ，神清，心肺未见明显异常
3、。腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。双侧腋下红肿，有压痛。余未见明显异常。王贤明主治医师查看病人后分析认为给予抗炎、补液等对症处理。医师签名2013-11-27 10:00 李启清业务院长查房记录今日查房，患者诉腋下红肿疼痛。精神、饮食、睡眠欠佳。大小便正常。查体： 36.3 R ：18 次分 P:89 次分Bp:11080mmHg ，神清，心肺未见明显异常。腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。双侧腋下红肿，有压痛。余未见明显异常。李启清院长查看病人后分析认为如下：诊断 腋下脓肿诊断依据 1.患者 男 14 岁 2.因“腋下红肿热痛 1 周”入院。3.查体：T： 36.3 R ：18 次分 P:89
4、 次分 Bp:11080mmHg ，神清，心肺未见明显异常。腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。双侧腋下红肿，有压痛。余未见明显异常。鉴别诊断 可与急性淋巴结炎相鉴别。后者也有红肿热痛，但细胞学检查无脓性细胞，可见淋巴组织。诊疗计划 1.尽快完善相关检查（如三大常规、血生化等检查） 。2.择期给予手术治疗 3.术后给予抗炎补液等对症处理。预后：欠佳。医师签名2013-11-30 10:00 今日查房，患者诉腋下红肿疼痛。精神、饮食、睡眠欠佳。大小便正常。查体： 36.3 R ：18 次分 P:89 次分Bp:11080mmHg ，神清，心肺未见明显异常。腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。双侧腋下红肿，有压痛。余未见明显异常。患者要求出院予以办理。医师签名
