《长期医嘱单书写质量考评表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长期医嘱单书写质量考评表（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、长期医嘱单书写质量考评表科别 床号 考评人签字 考评日期项目 内容 分值 扣分 得分1、医嘱由医师直接书写或计算机录入，医生应填全名5录入符合要求（10 分） 2、眉栏项目齐全、正确无漏项 51、医嘱处理及时、准确、签全名正规、清晰可辨302、医嘱页面整齐，内容无涂改，无刀刮字203、当天医嘱有查对者签名，签名正规，符合规定要求20医嘱处理正确（80 分）4、治疗性医嘱填写医嘱执行单，执行医嘱后填时间及全名10查对（10 分）医嘱要班班核对，每天总查对，并有记录10合计100 分2临时医嘱单书写质量考评表科别 床号 考评人签字 考评日期项目 内容 分值 扣分 得分眉栏10 分眉栏填写齐全无漏项
2、，字迹正规清晰可辨101、医嘱处理及时准确 202、页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮字103、药物过敏试验结果记录正确 104、阳性者标记明显 10执行医嘱情况60 分5、执行输血医嘱时两人查对，双签名，符合要求，时间正确101、有查对医嘱记录、查对记录符合要求102、临时医嘱签名符合要求 10签名查对 30分3、临时医嘱查对符合要求 10合计3100 分一般患者护理记录单书写质量考评表科别 床号 考评人签字 考评日期项目 内容 分值 扣分 得分眉栏10 分根据护理级别要求，及时建立护理记录单101、眉栏项目填写齐全、正确、无缺项、字迹清楚52、日期和时间记录及时、准确、真实53、病情巡视按要求
3、记录、频次符合要求154、生命体征、病情观察记录有动态变化，描述准确、用医学术语205、护理措施记录及时准确 10记录内容 60分6、医嘱更改转单记录，符合要求、准确、页码正确5终末质量 301、护理记录单页面清洁整齐，无错别字204分 2、记录人签全名并清晰可认 10合计100 分100、 、 、 、 、危重患者护理记录单书写质量考评表科别 床号 考评人签字 考评日期 项目 内 容 分值 扣分 得分1、用蓝黑笔填写眉栏，无涂改 4 分眉栏 10分 2、眉栏项目填写齐全、正确，无空白漏项。 6 分1、时间记录到分钟，记录时间真实，符合逻辑，无涂改5 分2、遵医嘱或病情变化，及时观察、准确记录生
4、命体征10 分3、出入量记录准确 5 分4、记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况5 分5、根据医嘱要求按时完成各项护理措施，记录频次符合要求10 分6、病情变化及时记录，护理措施及效果与评价实际相符，记录内容客观，无主观臆断语言10 分7、护理记录的内容能体现相应专科的特点，正确运用医学术语10 分8、记录内容客观，无主观臆断语言，签全名，清晰可辨8 分9、抢救记录补记应在抢救结束后 6 小时内据实补记，注明补记时间并签名7 分护理记录 75分10、护理记录无论日间或是夜间均应当使用蓝黑笔书写5 分底栏5 分页码无错误 5 分51、文字工整，字迹清晰，页面整洁，表述准确，语言通顺，标点正确
5、5 分书写质量 10分2、护理记录单内容无涂改，改错字画双线，将正确字写在上面5 分合计100 分100 分病室交班报告考评表科别 床号 考评人签字 考评日期项目 内 容 分值 扣分 得分格式 符合要求 10 分顺序 按顺序要求书写 10 分眉栏 填写完整、齐全、无缺项、漏项 10 分语言 精炼、正确使用医学术语 10 分字迹 工整、无错别字，页面清洁、整齐、无涂改，红蓝笔按规定使用15 分生命体征 准确，无遗漏 10 分6基础护理质量评价标准科室 床号 检查者签名 检查日期检查内容 分值 扣分方法 扣分 得分1、新入院病人 24 小时搞好个人卫生，并做好宣教工作6 分 未搞卫生扣 5 分2、
6、护理级别与一览表相符，按级别要求巡视病房，发现病情变化及时报告处理记录15 分 医嘱与一览表不符扣 1 分，未按级别巡视病房扣 2 分，病情变化未及时发现、报告、处理各扣 5 分3、病房整洁、床单平整、干燥无污染、痕迹，输液架放置正确，床下无杂物，每周更换床单、被罩、枕套一次15 分 病房不整洁、有异味各扣 2 分，床单不平整、不干燥有碎屑、污迹各扣 5 分，皮肤直接接触胶单扣 2 分4、为不能自理者做好生活护理 ，做到指（趾）甲、胡须短，头发、口腔、皮肤、会阴清洁，并协助喂饭喂药15 分 一项不合格扣 2 分5、病人卧位安置舒适，符合病情要求，预防压疮措施落实，无压疮发生，有安全措施，无护理
7、并发症12 分 一项做不到扣 4 分内容描述 病情描述确切，重点突出，连续性强20 分记录 完整，及时 10 分签名 检查者每天有检查、签名 5 分合计100 分76、各种导管、引流管固定正确，引流通畅，定期更换8 分 导管引流管固定不妥扣 1 分，导管引流管折曲、受压、引流不畅未及时更换各扣 2 分7、输液（输血）无外渗，定时观察，按要求填写输液输血单10 分 无输液卡扣 2 分，输液卡未签名、实际滴数与记录不符、无定时观察记录、输液外渗者各扣 2 分8、病人呼叫及时到位，口服药及时发放6 分 一项做不到扣 3 分9、评估病人问题，及时采取有效护理措施，提供针对性的健康教育指导5 分 病人不了解疾病注意事项扣 3分10、准确执行常规护理及操作规程，药物现配现用，注意保护病人隐私，对特殊治疗、检查等履行告知制度8 分 一项做不到扣 2 分
