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1、三腔二囊管压迫止血操作流程图1、 评估（5 分）1. 患者的年龄、意识状态、生命体征。2. 患者出血程度。3. 患者对三腔二囊管压迫止血的接受及耐受程度。4. 患者对插管止血存在的心理反应。2、 预期目标（5 分）1. 患者能了解置管对止血的作用，并主动配合插管。2. 患者心理状态稳定，插管到位，能顺利止血。3、 准备（10 分）1. 医生：仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口包。2. 物品：三腔二囊管、圆碗 2、50ml 注射器、镊子 2、止血钳 2、血压计、消毒石蜡油一瓶、棉签、温开水、治疗巾、纱布 2、弯盘、听诊器、开口器（必要时） 、压舌板、手电筒、蝶形胶布、铁夹、别针、滑轮和牵引物（0.5
2、kg） 、输液架、500ml 冰盐水一瓶、手套 2 对、玻璃接头。3. 环境：治疗室内清洁、舒适、光线好、温度适宜。4、 操作流程（70 分）项目 分值 步 骤 要点及注意事项操作前15 分1. 查对医嘱、病人姓名、床号2. 物品放置有序3. 检查三腔二囊管：（1） 检查三腔二囊管通畅性（2） 两气囊充气放水（温开水）中检查有无漏气或气囊有否变形（3） 测量气囊压力并记录：将两个囊充气后夹管，用血压计测量，测压时需放松，并做好记录，胃囊注气150200ml，压力 4050mmHg；食道囊注气 100150ml，压力3040mmHg（4） 标明三腔管标志（5） 抽尽气囊内残留气体后夹管 物品齐全
3、 解释操作目的及注意事项 病人体位舒适 测压时将食道囊及胃囊完全放入温开水中 气囊漏气变形需更换 做好气量及压力记录及气囊标志 标志清晰 三腔管末端标明胃管、胃气囊、食道囊标志操作过程35 分1. 携物至病床旁。核对病人床号、姓名。2. 向患者及家属解释置管的作用、注意事项及过程配合。3. 摆体位：协助病人摆半坐位或卧位。 注意鼻腔通畅情况 插管至会厌部（1416cm）嘱病人作吞咽动作 病人出现恶心应停留片刻并嘱项目 分值 步 骤 要点及注意事项4. 检查患者鼻腔并清洁。颌下放治疗巾。5. 医生戴手套，取三腔二囊管测量患者发际至剑突的长度再加 10cm 后作上标志。6. 充分润滑三腔二囊管至所
4、插入的长度及嘱病人吞服石蜡油 30ml7. 自鼻腔插入三腔管至所标志的长度（约65cm）8. 抽取胃液，证实胃管在胃内9. 注气：先向胃气囊注气 150200ml，压力 4050mmHg轻拉三腔管，有阻力，提示胃气囊已压在胃底贲门部将开口处反折并用止血钳夹紧观察 2h，若出血未停止，再向食道囊注气 100150ml10. 牵引：在末端前 1020cm 处用绷带扎住，并将尾端系绳，连牵引物以作重力牵引，并固定其做深呼吸卧床病人插管至1618cm 时，要把头抬起向前屈以保证顺利插管，插管 长度够深 证实管在胃内：（1） 抽出胃液（2） 不见有气泡逸出（3） 听到气过水声 注气顺序先胃囊后食道囊 牵
5、引物重量 0.5kg。滑轮牵引或牵引物可挂于输液架上牵引 插管后床头柜备 50ml 注射器，以防管道脱出时紧急放气置管后观察12 分1. 观察：吸出全部胃内容物后，每 2h 抽吸一次胃内容物并做好记录其颜色、量2. 观察并发症3. 患者应采取卧位或头向一侧4. 测压5. 放气 观察有否出血及管道脱出、窒息、误入等并发症的发生 测量气囊内的压力，压力不足时及时充气。每 4h 向鼻腔滴入石蜡油 开始放管 12h 后，放气1530min；以后每 68h 放气一次，每次 1530min拔管后处理8 分1. 拔管2. 整理 留管 72h 出血不止，可适当延长。出血停止后，放气；继续观察 24h，无出血可以拔管 拔管前让病人吞服石蜡油30ml。缓慢拔管 物品分类整理，归还原处 病床单位整洁 交代术后注意事项5、 评价（10 分）1. 操作安全，符合病情需要。2. 动作轻柔，关心病人。3. 操作过程对并发症有防范意识。
