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1、病例讨论】腹痛一周，皮肤黏膜下出血 3 天患者资料：男性，34 岁。主诉“腹痛一周，皮肤黏膜下出血 3d”就诊，以躯干、四肢瘀斑为著。自 2013 年 6 月 29日无明显诱因出现腹痛，中下腹为著，呈阵发性绞痛，每次持续 10 余 min，恶心呕吐 2 次，为胃内容物，未见鲜血及咖啡样物，小便涩疼，呈红褐色，无腹泻。急诊血、尿常规和泌尿系 B 超等相关检查，诊断 “泌尿系结石”，给予可乐必妥 0.5g 静点 QD，腹痛好转自行离院。6 月 30 日外院体外激光碎石，对症抗感染(具体用物不详)治疗。7 月 3 日再次出现腹痛，中上腹为著，呈阵发性胀痛，肉眼血尿，恶心欲吐。再次急诊，复查血、尿常规
2、、腹平片检查，仍考虑“泌尿系结石” ，予头孢西丁钠 2.0g 静点 2 次/d、赖氨匹林 0.5g 肌注对症治疗，腹胀痛较前好转。离院后无意中发现躯干、四肢多处瘀斑。7 月 5 日第 3 次复诊，以“腹痛一周，皮肤黏膜下出血 3d”收入抢救室。入院时仍有腹部胀痛，血尿，躯干、四肢多处瘀斑，乏力，纳差，无恶心呕吐及泛酸烧心，未排黑便。既往体健，无服药、烟酒嗜好、吸毒史。无手术史及输血史，否认冶游史。入院查体：T 36.5、RR 20 次/min 、HR 111 次/min、BP 145/82 mmHg。神清、精神可，颜面潮红，唇轻度苍白。躯干及四肢皮肤黏膜多处瘀斑，直径约 46cm，未见黄染，睑
3、结膜轻度苍白，巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 111 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（-），肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，左肾区叩击痛（+），肠鸣音正常，45 次/min。双下肢无浮肿。神经系统查体(-)。请大家根据以上信息讨论：1.该患者最可能的诊断是什么？有何依据？ 2.还需要完善哪些检查？3.您会如何安排治疗? 答案公布：诊疗分析：胡乐住院医师：患者年轻男性，既往体健，以“腹痛一周，皮肤黏膜下出血 3d”入院，伴恶心呕吐，左肾区叩击痛(+)，尿常规及腹部 B 超提示泌尿系结石，考虑腹痛
4、与泌尿系结石有关，虽行体外激光碎石，但疗效不确切，还需与急性阑尾炎、腹膜炎、急性胆囊炎及肠梗阻等外科急腹症相鉴别。需复查血常规、尿常规和腹部 B 超。检查资料：血常规(6 月 29 日)：WBC 12.50109L-1，NE 59%，LY 30.3%，HGB l74g/L，PLT 276109L-1；血常规 (7 月 5 日)：WBC 11.8109L-1，NE 71.4%，LY 17.60%，HGB 96 g/L，PLT 270109L-1；尿常规 (6 月 29 日)：红细胞计数 1484.74 个/L，红细胞(高倍视野) 267.2 HPF，尿红细胞250 个/L，其他(-)；尿常规(7
5、 月 5 日)：红细胞计数 7426.7 个/L，红细胞( 高倍视野) 1336.8 HPF，尿红细胞 250 个/L，其他(-)；腹部 B 超(7 月 5 日) ：左肾轻度积液、左输尿管轻度扩张。提示：患者腹痛、血尿可能与泌尿系结石有关，但躯干、四肢多处瘀斑原因未明。患者进行性血色素下降，提示活动后出血，病灶尚待明确。刘红栓主治医师：患者腹痛伴血尿一周，3d 前发现躯干及四肢瘀斑，腹痛与皮肤黏膜下出血是否存在联系?应该与急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等疾病相鉴别。根据病历资料和人院检查，前二者可排除。腹型过敏性紫癜除皮肤紫癜外，还可见一系列消化道症状和体征，如恶心、呕吐、腹
6、泻和消化道出血等，以腹痛表现最为突出，多位于脐周、下腹或全腹，常为阵发性绞痛。由于部分患者在皮疹出现之前往往以消化道症状先发，易误诊。需完善胃镜检查。检查资料：胃镜(7 月 6 日) ：贲门炎、非萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌检测(-)。提示：结合血小板计数及胃镜检查，可排除腹型过敏性紫癜。能否用同一致病因素解释腹痛、血尿和瘀斑?患者血色素明显降低，考虑活动性出血，是否与尿血、全身瘀斑有关尚待明确。张达主治医师：患者诊断“泌尿系结石 ”后曾进行“碎石、抗感染、镇痛、补液”等治疗，腹痛症状虽有缓解，但躯干、四肢出现多处瘀斑，瘀斑是否与应用镇痛、抗生素等药物导致的急性肝损伤有关?急性药物性肝病可出现腹痛
7、、恶心呕吐、厌食、黄疸、肝肿大等，重症患者凝血机制异常，可出现皮肤瘀斑、消化道出血。该患者无黄疸和肝肿大，但排除急性药物性肝损伤，仍需完善生化全项、凝血四项、D 一二聚体、粪便常规+潜血等相关检查。检查资料：生化全项(7 月 5 日) ：ALB 32.2 g/L，AST 28 U/L，ALT 25 U/L，TBIL 11.72 mol/L，BUN 088 mmol/L， CREA 94.30 mol/L，Na+ 133.9 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L，GLU 6.80 mmol/L；凝血(7月 5 日) ：PT100s，INR10， APTT 149.6 s，FBG 429.2
8、mg/dL；D-Dimer ：2.02 mg/L(正常值0.55 mg/L)；粪便常规+ 潜血(7 月 6 日)：棕稀便，未见红、白细胞，潜血(+)。提示：患者肝功能正常，除外急性药物性肝病。考虑血尿、全身瘀斑与凝血功能异常有关，其病因尚待明确。唐子人副主任医师：综合上面几位医师的讨论，患者以腹痛伴血尿起病，继而出现躯干、四肢多处皮肤黏膜下出血，是否同一种致病因素导致?对于年轻患者，1 周病程，PT、APTT 均明显延长，PT 延长更为显著，考虑外源性凝血机制异常。患者发病以来无发热、“三痛” 、“三红”表现，无肾脏损害，可排除流行性出血热。平素无轻伤后出血不止，无关节肿痛或畸形，无家族史，可
9、排除血友病等遗传病。需进一步追问病史，有无“不洁饮食”或“ 服毒” 史。考虑药物中毒，完善血清毒物检测。资料提供：追问病史，患者曾于 6 月 28 日晚在路边小摊食用“烤羊肉串”。提示：是否药物中毒?何新华主任医师：结合病史及现有辅助检查，患者曾食用小摊“烤羊肉串” ，考虑急性食物或毒物中毒可能性大。需排除毒蕈中毒，毒蕈中毒初期可表现腹痛腹泻、恶心呕吐等肠胃炎表现，进而可有 l2d 假愈期，此时患者多无症状，或仅感轻微乏力不思饮食等，实际上内脏损害已经开始，尤以肝脏的损害最为严重，可有凝血功能异常、出血倾向、黄疸、转氨酶升高、肝肿大等表现。其次排除重金属中毒，如铅中毒亦可引起腹痛、贫血等类似临
10、床症状。第三，抗凝血类杀鼠剂中毒也可有广泛多脏器出血、腹痛、恶心呕吐、纳差等症状。对症治疗的同时，等待血清毒物检测结果。检查资料：血清毒物检测：溴敌隆，数值 457 ng/mL。提示：溴敌隆中毒李春盛主任医师：患者年轻男性，以“腹痛一周，皮肤黏膜下出血 3 天” 就诊。历经周折，确诊溴敌隆中毒。患者首诊及第二次复诊均以腹痛、血尿为主要临床表现，这给本病的诊断和治疗带来一定难度和欺骗性。患者急性起病，以腹痛和出血为主要临床表现，腹痛和出血能否用同一种疾病解释，能否及时针对原发病治疗，是救治的关键。考虑患者有食用“烤羊肉串” 史，肝、肾功能未见异常，凝血功能却明显异常，应考虑外源性抗凝血类物质入血
11、导致腹痛、出血的可能，应以维生素 K1 实验性治疗，输新鲜冰冻血浆、补液等对症治疗，及时完善血清毒物检测。病因明确后，继续维生素 K1 和新鲜冰冻血浆治疗，患者腹痛及出血症状迅速缓解，凝血功能迅速改善。需要强调：溴敌隆半衰期长，具有脂溶性、蓄积性，不易消除，维生素 Kl 应持续使用 23 个月。提示：最终诊断泌尿系结石并溴敌隆中毒。2013 年 7 月 9 日病情稳定后转本院职业病科行针对性治疗。讨论本患者多次就诊，均以“泌尿系结石 ”为诊断，但无法解释全身多发瘀斑、消化道出血等症状；患者曾应用抗感染、止痛药物，但无黄疸、肝酶变化，排除急性药物性肝损伤；患者既往体健，无血友病病史或家族遗传史，
12、排除先天性疾病；经反复追问病史，患者 1 周前在路边小摊食用“烤羊肉串” ，是否药物中毒?通过血清毒物检测最终诊断“溴敌隆中毒 ”。溴敌隆(bromadiolone)属双香豆素类抗凝血类杀鼠剂，价格低廉、灭鼠效果好，是我国目前常用的灭鼠剂之一。溴敌隆中毒后除可出现腹痛、恶心呕吐、纳差、乏力等症状外，主要表现为皮肤、黏膜、内脏等广泛多脏器出血，严重者可发生休克、昏迷，甚至死亡。此类灭鼠药主要通过干扰肝脏对维生素 K 的利用，导致凝血因子合成障碍，其分解产物又能严重破坏毛细血管内皮，引起内脏及皮下出血。实验室检查可见凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT) 延长，肝功能、血小板计数正
13、常。维生素 Kl 是此类中毒特效药物。严重出血者还可输新鲜血液、新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物，以迅速止血。本例在未确诊之前，针对性使用维生素 K1 治疗，诊断明确后继续维持并辅以新鲜冰冻血浆，达到止血目的。杀鼠剂中毒发病隐匿，仅有少数患者有明确杀鼠剂接触史，容易延误诊断。近期有报道一些不法商贩用老鼠肉假冒羊肉烤制后贩卖，而鼠肉常来源于鼠药中毒而亡的老鼠。患者曾在路边小摊食用“烤羊肉串” ，最终诊断溴敌隆中毒，因此推测患者服用鼠药中毒的鼠肉导致二次中毒。通过本病诊疗，启示如下：疾病表象复杂，只有透过复杂现象，才能找到根源；医患配合，积极提供病史，将缩短确诊时间；杜绝不良不法商贩，提高食品安全意识，方能预防和减少疾病发生。
