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1、电子医嘱常见问题分析及防范对策摘要：总结电子医嘱执行过程中存在的常见问题，针对问题提出相应防范对策。严格执行医嘱制度和医嘱查对制度，可有效地预防医疗、护理差错的发生，可保证电子医嘱的准确性和有效性，保障患者医疗安全。 关键词：电子医嘱；常见问题；防范对策 医嘱是指医生根据病情和治疗的需要对患者在饮食、用药、化验等方面的指示1。随着医院电子信息系统的不断完善，电子医嘱的使用已经成为医院工作发展的必然趋势2。电子医嘱将患者医嘱信息结构化于数据库中，并记录医嘱的整个生命周期，且电子医嘱系统采用统一的医嘱术语库，规范了医嘱管理，提供各类治疗卡打印，避免手动转抄导致的差错，保证用药安全和医疗质量3。护士
2、能否认真、准确、及时、有效、完整地执行电子医嘱，是保证医疗护理安全，预防护理差错的关键。我院自 2008 年开始施行电子医嘱，大大提高了工作效率，但在实际工作中也发现一些问题，现将这些问题进行分析总结，并提出防范对策，报告如下。 1 电子医嘱下达及执行中常见问题 1.1 医生工作站常见问题 1.1.1 剂量错误 如葡萄糖酸钙注射液单量只开 1 ml，总量开10 ml。海昆肾喜胶囊单量每片 0.22 g，开单量 0.2 g，tid，导致最终药品总量错误。 1.1.2 给药途径错误 口服药开静脉输液，针剂开口服较常见，静脉推注点击为静脉输液。 1.1.3 嘱托错误 如长期 Q12h 抗生素医生嘱托
3、开 20 点执行，此乃为复制临时医嘱；微量泵注射开微量本注射；如微量血糖测定 4 /d，嘱托栏需注明测早餐前及三餐后或三餐前及睡前等，通常医生易忘记下嘱托栏的内容。 1.1.4 患者错误 如将张三的医嘱录入到李四头上。可能是点击患者时鼠标偏差，导致错误。 1.1.5 浓度错误或过高 如氯化钾注射液加入其他液体时超过0.3%浓度；如根据说明书要求环磷腺苷葡胺注射液 150mg 需加入 5%葡萄糖注射液 250 ml 静脉输液，而医嘱开加入 5%葡萄糖注射液 100 ml。 1.1.6 超常规用药 如裸花紫珠片 2.0 g，3 次/d。西地兰普通患者可用到 0.4 mg，而肾功能减退患者只能用 0
4、.10.2 mg。 1.1.7 辅助检查附加费错误 如尿常规开静脉采血，血常规开其他采集，内生肌酐清除率开静脉采血，血培养开静脉采血器采血；血气分析开动脉注射器采血等。 1.1.8 执行时间错误 医生复制医嘱导致执行时间在前，开嘱时间在后，导致该条医嘱未上帐，无费用产生；胰岛素执行时间与三餐时间不一致，如开 11 时，13 时，17 时，导致出现 11 时打空腹胰岛素等。 1.1.9 医嘱开具错误 血液透析 23 次/w 为长期医嘱，但不产生费用，需在每次透析时开具临时有费用医嘱，患者已行血液透析但未开临时费用医嘱导致费用漏收；长期口服药如叶酸片已有医嘱，但次日后又再次同样的一条医嘱，护士在校
5、对医嘱时只能显示当日开具的医嘱，如未查看原有医嘱则会出现重复医嘱，而自动包药机自动选择其中一条医嘱包药，导致该药物重复产生 2 次费用，但患者只服用了其中一次药物。长期口服药加量减量时间在当天 11 时以后，致自动包药机包药错误，如 1/d 的药品应包在早上，但医嘱开具时间在当天 11 时以后，致自动包药机包药错误，将 1/d 的药品包在了中午或晚上。核对药品护士查对不认真时则患者服药错误。 1.1.10 医嘱重复打印 医嘱中皮试、输血医嘱执行者无法打印出来，需要医嘱打印后由两名执行护士手签名，部分患者医技检查单开具后患者拒绝检查时作废医嘱导致医嘱重复打印，增加护理人员工作量。 1.1.11
6、执行科室错误或无执行科室 如胰岛素激发试验开内分泌科，输血医嘱开输血科，动态血压开心内科，床旁血液净化医嘱开其它科，手写医嘱无执行科室，长期胰岛素开成住院药房，未开院外执行自备药，导致每天领回 3 支胰岛素。 1.1.12 腹膜透析医嘱存在问题 CAPD 或 IPD 开一次，长期执行时间与临时 IPD 执行时间重复，价格管理科视为重复治疗，单量与医生嘱托不一致。 1.2 护士工作站常见问题 1.2.1 医嘱漏执行 办公班护士医嘱已校对完成，却未打印执行单或未及时停止治疗或护理，如：氧气吸入医嘱已停止，执行单未停或患者处氧气未撤回。次日输液针剂发送后打印次日输液单，但偶尔会出现次日输液单中部分输
7、液针剂未打印出来导致该组针剂漏执行。医嘱执行校对完成后打印执行单时间修改范围应注意精确到秒，如间隔时间较短，打印执行单时只修改至分钟，忽略了修改秒时则该条治疗医嘱无法显示导致漏执行。 1.2.2 费用漏收 医嘱停止微量血糖测定时间为 9 点，但该患者早餐后 2 h 已测，导致漏收费。部分年轻护士对治疗收费项目不熟悉，录入不成功，导致漏收费用较多。 1.2.3 批量处理时常易忽略细节 电子医嘱的内容、格式和纸质医嘱都是一样的，它作为证据所发挥作用，不会因其形式、材料和载体的不同而有所差别，在法律上的意义和作用都主要取决于其证据属性4。短时间内处置大批量医嘱时更易发生错误。过去的纸质医嘱是 1 例
8、患者 1 份病历，数量相对较少，且单独处理，出错率相对较少。现在电子医嘱是同一时间几位医生同时下达医嘱，而且是十几例甚至几十例患者的不同医嘱，在同一时间要处理大批量的电子医嘱，此时出错率也相对提高了5。如果医生开具医嘱时不细心，年轻护士工作经验缺乏，专科知识欠缺，能力有限，对专科医嘱不熟悉，校对医嘱时粗心大意就更增加了出错的?C 会，也带来了更多安全隐患。目前我院电子病历仅在临床中应用并及时打印，出院后归档病历均为纸质病历。部分纸质病历打印后无法显示电子医嘱中嘱托部分及执行时间，出院时护士核对费用只能逐条查看电子医嘱，避免出现漏收或多收费。 1.3 医技工作站常见问题 1.3.1 会诊执行不及
9、时 医生开具会诊医嘱，由其他科医生进行会诊，书写会诊记录后需及时点击执行完成，该条会诊费用按照该名医生的职称级别自动上账。但临床中常出现已会诊，未点击执行完成。导致患者出院时该条会诊医嘱处于正在执行状态，会诊费用未及时收取，无法及时出院。电话通知该名医生及时执行完成时而该医生由于手术、休息等原因无法及时完成，其他人员又不知晓该医生账号、密码无法执行完成，导致患者无法出院。由此增加临床工作量，增加了医患纠纷发生的几率。 1.3.2 输血医嘱修改时工作繁琐 患者病情需要输血时，医生开具输血医嘱，如开具“2U”悬浮红细胞静脉输血，但实际临床工作中，临床用血严重紧张，输血科实际配血为“1U”悬浮红细胞
10、，执行护士输血时未及时提醒医生更改用血量就将输血“1U”悬浮红细胞核对点击执行完成或者核对时不细心点击?e 误，导致医嘱和实际执行血量不符。这时就需要输血科先撤销输血，护士撤销执行完成，回退该条医嘱，由医生作废，再重新开具医嘱，护士校对，核对完成，输血科确认完成，有时还需要由计算机中心后台处理方可进行修改，增加了临床工作量。 1.3.3 部分检查化验回退时工作繁琐 部分检查化验校对发送该条医嘱后即默认为执行完成，一旦患者出现病情变化需要修改该医嘱或者该患者拒绝做该项检查时需电话通知对应科室取消完成后方可修改和作废该医嘱，而实际工作中，对应科室回退取消医嘱不及时，需护士反复电话通知，由此带来的后
11、果是大大增加了护士工作量，需要耗费大量时间来处理回退、销账、作废医嘱。 2 防范对策 2.1 严格执行医嘱处理流程 处理医嘱时护士应细心，特别是在处理大批量医嘱时逐条逐项进行阅读、核对无误方可校对完成。抢救患者时口头医嘱要严格执行医生下达口头医嘱，护士再次复核，双方确认无误方可执行，抢救结束及时补全医嘱。因抢救时先执行口头医嘱再补开医嘱易出现执行时间在前医嘱时间在后，应注意提醒医生及时更改开嘱时间为实际执行时间。并且需要定期进行核对每台电脑系统时间，避免每台电脑系统时间不一致，出现在校对医嘱时系统提示医嘱时间超过现在时间无法校对医嘱。 2.2 加强医护之间沟通 医护之间加强沟通，对有疑问的医嘱
12、及时与医生沟通，确认无误方可校对执行。对已下达医嘱患者不愿接受或客观原因不能完成时应及时提醒医生停止或取消，避免出现漏执行现象。护士不仅是医嘱的处理者，更是问题的发现者和监控者。因此必须坚持原则，端正态度，把待完善的电子医嘱中出现的每一个细节问题认真负责地、诚恳及时地反馈给医生，并督促其纠正，让他们真正感受到电子病历运行过程中带来方便的同时也有潜在的隐患，以引起重视5。 2.3 增强医务人员的法律意识 医生人员少、工作量大，常会有许多轮转医生、进修医生和实习医生帮忙。卫生部关于印发电子病历基本规范（试行） 的通知指出：实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人
13、员审阅、修改并予电子签名确认5。医院也专门规定轮转、进修医生需用统一的账号开具医嘱、书写病例后带教老师进行审签，但临床中执行效果不佳。大部分医生法律意识薄弱，怕麻烦，认为此项工作增加了临床工作量，由此将个人账号和密码交由轮转医生和进修医生，由轮转医生和进修医生开具医嘱。但他们对患者的情况、程序应用、电子医嘱开具的要求不熟悉，导致医嘱不规范，出错的几率明显增高。所以医护人员应加强法律知识学习，增强法律意识，保护好个人账号密码，切勿透露给他人。一旦账号密码泄漏开具错误医嘱和不规范医嘱后导致的后果将由该医生承担责任。 2.4 及时完善更新信息系统 信息工程人员需不断及时完善更新电子医嘱处理程序使其在
14、应用中更加方便、合理。及时将程序存在的缺陷向信息工程人员反馈，解决技术问题，完善电子医嘱程序，方便医护人员操作。 2.5 定期开展培训 对医院新开展的项目，新业务新技术医嘱开具及时组织培训，对近期在程序应用中存在的常见问题定期组织培训，并将不足之处和可借鉴之处作为重点醒目标示出来。使临床医务人员熟练掌握操作方法，规范医嘱开具，程序应用。 2.6 加强年轻护士培训 对低年资护士、新入科护士，由科内安排工作经验丰富的医嘱护士手把手带教，使之尽快熟悉电子医嘱处理流程，内容侧重于本科常用药品的剂量、规格、剂型、用法等。并进行严格考核，所有护士必须通过考试才能取得执行电子医嘱的资格6。 3 讨论 随着医
15、院信息化系统管理和医嘱处理软件的不断发展，电子医嘱的应用在全国各级医院应用广泛，提高了执行医嘱的准确性及工作效率。但在实际临床工作中出现了诸多不容忽视的不足和隐患。所以护理人员不仅要提高计算机操作技能，有更强的法律意识和更高的职业素质，还要加强相关法律法规和核心制度的学习，加强对医嘱查对的认识，严格执行医嘱制度和医嘱查对制度。管理者需不断细化和完善电子医嘱的执行流程，防范和减少护理缺陷、差错事故的发生，保证电子医嘱的准确性和有效性。从而有效地预防医疗、护理差错的发生，保障患者医疗安全。 参考文献： 1徐哲，张秋涛，姜文，等.企业级医疗影像信息集成平台研究J.中国医学计算机成像杂志，2010，16（1）：56-60. 2季文峰.电子医嘱收费中常见问题探讨J.江苏卫生事业管理，2012， 1（23）：109. 3张贝贝，肖辉，李成伟.电子化处理条件下医嘱执行方法的研究与应用J.中国数字医学，2015，10（10）：32. 4徐智达.试论电子病历的证据价值J.上海预防医学，2002，14（12）：570-571. 5支焕清.电子医嘱在临床应用中常见问题的分析及应对措施J.护理研究，2014，28（2）：746. 6黄景慧，华美远.电子医嘱相关护理缺陷分析与防范措施J.护理实践与研究，2011，8（22）：94. 编辑/钱洪飞
