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1、门脉高压食管胃底静脉曲张的护理查房何玉 护士长：12 月即将结束，我们这个月的查房主题是门脉高压食管胃底静脉曲张。该病比较复杂，在我科也不少见，治疗方面也不是很理想，对于手术前后我们应该护理些什么以及疾病相关知识我们应该掌握些什么，希望通过这次查房我们都应该学习到。下面请主管护士汇报病史。何玉：17 床 谌红英 女 44 岁 “因纳差四天，黑便 3 天”于 2013 年 12 月 10 日入院，步入病房。神志清楚，精神差，慢性病容，全身皮肤及巩膜无黄染、无恶心及呕吐，腹软。4天前，患者无明显诱因出现纳差、伴闷油、全身乏力、大便 1-3 次/天，呈黑色，小便呈黄色，无腹胀腹痛。查体;T37.1
2、P93 次/ 分 R20 次/ 分 BP116/76mmHg,腹软、腹正中可见12cm 切口瘢痕。1993 年行剖腹产术，1999 年行脾脏切除术， 2011 年行子宫全切术，既往有肝硬化病史 14 年。否认药物过敏史。遵医嘱给予二级护理，软质饮食，抗炎、保肝、止血治疗。完善相关辅助检查，胃镜示：食管胃底静脉曲张，B 超示：肝硬化、左室舒张顺应性降低，血常规示：红细胞计数 2.7010-12/L 、 血红蛋白 87g/L 、凝血酶原时间 13.2上升 S、凝血酶原比率 1.28 上升。生化示：谷草转氨酶 48uL 上升、谷丙转氨酶 44uL 上升。于 12 月 15 日给予行术前准备工作。于
3、12 月 16 日在全麻下行门腔分流术，于 15 时 15 分返回病室，术后测血压 120/72 Hg, 患者神志清楚，精神差，无恶心及呕吐,胃肠减压管引出黄色胃内容物，腹软，切口处敷料包扎好，腹腔引流管引流通畅，无外渗,腹带包扎。留置尿管引流通畅，引出黄色尿液。术后遵医嘱给予一级护理，禁饮食，胃肠减压、鼻导管吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。抗炎、止血、保肝药物治疗。复查血常规：红细胞计数 3.5810-12/L 血红蛋白 110g/L 白细胞 15.9310-9L。继续补液、抗炎、对症及营养支持治疗。12 月 18 日遵医嘱给予停一级护理、心电监护、血氧饱和度监测、鼻导管吸氧、胃肠减压，拔出
4、引流管，拔管后患者无腹胀腹痛不适症状。给予软质饮食。12 月 19 日术后第三天，患者精神好，无恶心及呕吐、切口处敷料包扎好，无外渗，腹带包扎好，疼痛可忍、无腹胀有排气、腹软，继续给予抗炎保护胃黏膜、保肝、补液治疗今日为术后第 10 日，患者精神好，情绪稳定、无恶心、呕吐及黑便，切口敷料包扎固定好，无外渗、疼痛可忍，仍给予腹带包扎，患者无腹胀，今日仍给与抗炎输液药物治疗，现安静卧床休息。门脉高压是门静脉的血流受阻，血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压。下面请刘宇老师讲下它的发病机制；刘宇：门静脉
5、主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。其中约 20%的血液来自脾。 门静脉系统位于两个毛细血管网之间。门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流胃底（最主要的为胃底-食管下交通支） 。何玉：比较全面，请敬霞老师讲下病理生理及分型。敬霞：门静脉压力：正常压力在 1324cmH2O （ 1.272.35kPa ）之间，门静脉高压症时，压力可升高至 3050cmH2（ 2.944.90kPa ） ，压力不超过 25cm H2O （ 2.45kPa）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血，肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素 1、脾肿大、脾功能亢进 2、交通支扩张 3、腹水（
6、门静脉血流受阻 脾充血肿大 纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大和脾功能亢进）4、食管下段和胃底静脉曲张急性大出血 5、直肠上、下交通支扩张继发性痔 6、前腹壁静脉曲张 水蛇头可分为：肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫。肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎。肝内型：窦前型：血吸虫性肝硬化；窦型；窦后型（病毒、酒精性肝硬化）何玉：恩，很详细哈，下面请王娅老师说下临床表现。王娅：门静脉高压主要由各种肝硬化引起，在我国绝大多数是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。本病多见于中年男性，病情发展缓慢，主要临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉
7、高压性胃肠病，以门体侧支循环的形成最具特征性。这些临床表现常伴有相应的并发症，如脾功能亢进、原发性腹膜炎、消化道出血、肝性脑病及低蛋白血症等。1.脾大、脾功能亢进：充血性脾大是本病的主要临床表现之一，也是临床最早发现的体征。脾大伴脾功能亢进时患者白细胞计数减少、增生性贫血和血小板减低。易并发贫血、发热、感染及出血倾向。门静脉高压往往伴有脾大、脾功能亢进。2.腹腔积液：肝硬化晚期出现门静脉高压时，常伴发腹腔积液。3.门体侧支循环的形成（1）出血 出血是门体侧支循环形成静脉曲张后破裂引起的，是严重的并发症。（2）门体分流性脑病 有 10%20%的肝硬化患者，肝细胞代偿功能尚佳，但肠道产生的毒性物质
8、未经肝脏代谢，经肝外门体侧支循环分流直接进入体循环，引起自发性门体分流性脑病，病人多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状，限制蛋白质摄入病情常可自行缓解。（3）腹壁和脐周静脉曲张：腹壁静脉曲张显著者可呈海蛇头状称水母头征。沿静脉可触及震颤或闻及杂音，称之为克-鲍综合征。4.门静脉高压性胃肠血管病：门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉高压所导致的胃肠黏膜血管病变，其发病部位依次为胃、小肠、大肠和直肠。何玉：请刘春老师说下影像学检查刘春：超声显像：腹部 B 超； 内镜超声检查；脉冲超声多普勒；彩色超声多普勒。X 线钡餐造影:临床首选 X 线检查方法 。可显示主动脉弓以下食管黏膜呈虫蚀样或串珠样充盈缺
9、损，在食管蠕动时上述现象消失以区别食管癌。CT:CT 扫描对肝内性及肝外性门静脉高压的诊断均有十分重要的意义。CT 扫描不仅可清晰显示肝脏的外形及其轮廓变化，还显示实质及肝内血管变化，并可准确测定肝脏容积MRI:磁共振成像可清晰显示门静脉及其属支的开放情况，对门-体侧支循环的检出率与动脉-门静脉造影符合率高。磁共振显像可以比较清晰地显示门静脉及其属支的血栓及门静脉的海绵状变形，对肝外门静脉高压的诊断具有重要意义血管造影：能了解肝动脉、肝静脉、门静脉和下腔静脉形态、分支及病变。肝固有动脉及左、右肝动脉造影可以避免与其他血管重迭，使病变显影更清晰。 何玉：门脉高压的治疗目的主要是预防和控制食道胃底
10、静脉破裂出血，下面我给大家说下降低门静脉压力，常用方法 ：药物治疗： 受体阻滞剂如心得安，硝酸酯类如消心痛，钙离子拮抗剂，利尿剂，血管收缩药物等。内镜治疗：胃镜下套扎或硬化剂注射治疗。手术治疗：脾切断流术、脾动脉栓赛、肝内分流（TIPPS）或门腔分流。其他预防方法为：饮食上忌食坚硬食物，应以软食为主，适当输注新鲜冰冻血浆、血小板、维生素 K1 以改善凝血。对于准备行肝移植的病人多主张采用非手术方法来控制出血，在治疗方法选择上应尽量避免给将要进行的肝移植手术带来不良影响。下面请刘宇老师说一下肝硬化门静脉高压、最常见、最严重的并发症及治疗手段刘宇：肝硬化门静脉高压、最常见、最严重的并发症是食道、胃
11、底静脉曲张破裂出血，肝硬化病人中有 40出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有5060并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果 。目前除内科保守治疗外，外科手术治疗仍为主要手段之一，但由于对血流动力学研究尚未明了，国际上尚无标准的手术方式。脾切除+断流术，降低了脾区的静脉压力，彻底离断了贲门周围血管，保证了入肝静脉血流增加，有利于肝细胞功能的改善，近期止血效果好，未能有效降低门静脉压力和减轻胃壁淤血状态，因此易形成新的门奇侧支和加重门静脉高压性胃黏膜病变，发生再出血。 何玉：下面请马丽娟老
12、师给大家说一下食道胃底静脉曲张分型马丽娟：轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2 ）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征） 。下面请何静老师说下它存在的护理诊断；何静：P1：焦虑(与担心术后及病后家庭、社会地位改变有关 ) P2：营养失调（低于机体需要量 与疾病高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关） 。 P3:自理能力受限( 与术后限制卧床及置管有关) P4：皮肤完整性受损的危险 （与术后卧床有关） P5：疼痛（ 与手术
13、创伤有关） P6：体温过高（与手术和疾病有关） P7：有感染的危险（与术后抵抗力下降） P8：有出血的危险 （与手术和疾病有关） P9：潜在并发症 深静脉血栓何玉：对于 17 床，谌红英。我认为还有活动无耐力与体力虚弱 ，术后疼痛疲乏无力，营养不良有关。请王雪老师讲下术前的护理。王雪：1：焦虑，做好心理护理：多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。向患者针对性地讲解手术目的、方法、意义及注意事项，介绍同种病例的成功患者现身说法，鼓励患者树立战胜疾病的信心2;营养支持, 口服药片应研成粉末冲服。避免暴饮暴食，少量多餐。 避免干硬食物或刺激性食物。给予低脂高糖高维生素清淡易消化饮食，加强营养，限定蛋
14、白质的摄入。3；自理能力受限，评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。每日局部受压处按摩，协助翻身4：术前保证充分的休息。5、灌肠液用生理盐水禁用肥皂水。6、避免劳累及恶心、呕吐、便秘咳嗽等使腹内压增高的因素。辅助检查：术前做好肝肾功的检查，术前准备重点改善肝肾功能。何玉：请贾环老师讲下术后的护理。贾环：1.卧位：病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一侧至麻醉完全清2.密切观察生命体征变化及神智的改变。血压稳定和意识清醒时，取半卧位。3. 严密观察伤口有无渗血、腹腔引流管的引流量、性质、颜色，引流量应逐渐减少，颜色逐渐变淡。妥善固定各种管道，避免折叠、受压、扭曲、保持通畅。更换引
15、流袋时注意无菌操作，防止液体反流，向病人及家属介绍术后出血的危险因素：如活动不当、凝血功能差等，指导病人按护士为其制定的活动计划进行活动。遵医嘱应用止血药物4.感染:(1) 保持切口敷料干燥，妥善固定引流管，保持通畅。 （2）观察并记录引流液的颜色、性质及量。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压以防堵塞。 （3）术后注意观察患者的体温及腹部情况，如手术 3 日后体温持续不降，白细胞升高，腹部胀痛，应考虑有感染的可能。 （4）遵医嘱使用抗生素。5.胃肠减压管的护理：妥善固定，防止脱落，调节好负压，保持胃管通畅。术后 24 h 密切观察胃液的颜色及量，及时准确记录 24 h 胃液量。患者肠蠕
16、动恢复后拔出胃管。试饮水后无不适即可进食。从流质逐步过渡到正常饮食；避免暴饮暴食，少量多餐。忌粗糙和过热食物。给予高热量、富含维生素清淡易消化饮食，加强营养，增强机体抵抗力。6：疼痛：讲解疼痛的原因。调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。7：密切观察患者有无高热、腹痛、腹水、血便、黄疸、下肢肿胀等症状。遵医嘱给予止血剂，配合医生止血。腹腔引流管口有大量渗液的及时更换敷料保持局部清洁、干燥，加强皮肤护理，腹带不能太松，以防感染和切口裂开，必要时缝合引流口以减少蛋白质和电解质损失。8.皮肤完整性受损:（1）加强生活护理，保持床单位清洁干燥、平整。 （2）使用减压垫，定时翻身，给予营养支持。 （3）根据病人的情况，协助病人进行床上及室内活动。9.潜在并发症 深静脉血栓：（1）应密切观察患者的意识、生命体征，注意观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，警惕出血的发生；保证溶栓抗凝药物的准确应用。 （2）注意血小板、凝血功能的监测；一般术后 3 天，血小板
