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海口市放射诊疗（校验）申报审批服务表申报项目：申报单位： （盖章）负 责 人： （签名）编 号：填表日期： 年 月 日印制单位：海口市卫生局以下信息由申报者填写医疗机构名称 地 址 法人代表/负责人 联系电话 联 系 人 电 话许可证编号 放射工作人员数申报者基本信息有 效 期 年 月 日 至 年 月 日提 交 资 料1、放射诊疗许可申请表(校验)；2、放射诊疗许可证原件正副本；3、本年度辐射工作场所防护检测报告；4、由职业健康检查资质单位出具放射诊疗工作人员健康监护资料5、年度放射诊疗工作开展情况报告（包括放射诊疗设备、人员清单及变动情况；放射工作人员健康检查和教育培训情况；放射防护与质量控制管理与检测情况；放射事件发生与处理情况等）。申请机构保证书申请机构保证书本机构申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我机构愿负相应的法律责任，承担由此造成的一切后果。申请机构（盖章） 法定代表人（签字）年 月 日以下信息由相关部门填写卫生监督局意 见经办人（签名）： （盖 章）负责人（签名）： 日期： 年 月 日审批人员意 见审批办主任意 见审批服务信息行政审批领导意见证件名称 证件编号发证日期 发证人发证信息 领证人 联系电话身份证号码备注
