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1、 第 1 頁/共 4 頁 105.7 月版 (永久保管) 網路郵局外匯匯出匯款服務申請暨約定書申請日期：中華民國 年 月 日本申請人已與中華郵政公司申辦網路郵局/e 動郵局儲匯壽業務服務契約 ，茲因需要向貴公司申請/變更/終止網路郵局外匯匯出匯款服務，且已於簽訂前審閱所附約定事項，其作業處理除依貴公司有關規定辦理外，並遵守銀行業辦理外匯業務管理辦法第 19 條規定由本人親自辦理。(以下資料，請正楷填寫並詳予核對，首次申請者，壹、貳項為必要填寫項目，標示為選填欄位，申請後如有異動請另行臨櫃辦理。) 壹、申請人資料 (僅受款人異動時，只須填妥轉出帳號、ID、姓名及簽章) (代號 540G)異動項目
2、 申請 終止 變更 約定轉出帳戶(限本人) -身分證號 ID. No.: 出生日期 Birth Date:(西元年) / / 居留證有效期限 Alien Certificate Issuing/Due Date:Y M D Y M D 逾 期 時 須 臨 櫃 辦 理 變 更國籍別代號 Nationality: TW (國籍別可填代號)OTHER 連絡電話 Tel. No.:( ) - 手機(M):中 文 通 訊 地 址 Address:(請 勿 提 供 PO BOX因 部 分 受 款 地 不 接 受 )中文姓名(正楷書寫): (中英文姓名可同時或擇一填寫)申請人(Applicant)英文姓名
3、English Name: (本國人請儘量以護照拼音)申 請 人 親 簽 並 加 蓋 原 留 存 簿 印 鑑貳、受款人資料(至少 1 組。本次約定共 組，如不敷使用請另填申請書；終止請填符號欄位) (代號 540I)異動項目 新增 終止(終止序號:以 540K 查詢) 幣別: USD EUR HKD CNY 受款地區國別 Country: 是否辦理大陸中文匯款: 是 否國外受款人身分別: 政府 公營事業 民間 銀行帳號 A/C No.(或 IBAN):匯款分類: 贍家匯款支出(510) 留學支出(134)姓名 Beneficiary: 受款人(Beneficiary)(Beneficiary)
4、地址(含國家)Address:(匯往部分地區，如澳洲、加拿大務必詳填) 電 話 Tel. No.:(請提供以利解款)銀 行 名 稱 (含 分 行 ) Beneficiary Bank: 銀 行 地 址 (含 城 市 、 國 家 ) Beneficiary Bank Address:受款銀行(Bank)銀 行 代 號 SWIFT: CNAPS : 其 他 銀 行 代 號 : (ABA、 BSB、 Sort Code 等 )轉 匯 (中 間 )銀 行 Correspondent Bank:異動項目 新增 終止(終止序號:以 540K 查詢) 幣別: USD EUR HKD CNY 受款地區國別 C
5、ountry: 是否辦理大陸中文匯款: 是 否國外受款人身分別: 政府 公營事業 民間 銀行帳號 A/C No.(或 IBAN):匯款分類: 贍家匯款支出(510) 留學支出(134)姓名 Beneficiary: 受款人(Beneficiary)(Beneficiary)地址(含國家)Address:(匯往部分地區，如澳洲、加拿大務必詳填) 電 話 Tel. No.:(請提供以利解款)銀 行 名 稱 (含 分 行 ) Beneficiary Bank: 銀 行 地 址 (含 城 市 、 國 家 ) Beneficiary Bank Address:受款銀行(Bank)銀 行 代 號 SWIF
6、T: CNAPS : 其 他 銀 行 代 號 : (ABA、 BSB、 Sort Code 等 )轉 匯 (中 間 )銀 行 Correspondent Bank: 第 2 頁/共 4 頁 105.7 月版 (永久保管) 參、關懷客戶提問(本提問由經辦人員詢問後填寫)一 約定轉入本人帳戶 週期性匯款(即以前曾匯至相同戶名之帳戶)經研判無詐騙之虞者 (符合第一項中任一情況得免填以下欄位資料)二1.請問您是否認識約定的受款人?2.請問您申請約定匯款的目的?3.其他?是 否正常 異常正常 異常提醒事項:提醒您!投資應循合法管道，避免遭受非法吸金情形而致重大損失。三 以上問題有異常或客戶拒絕回答者，請
7、委婉說明並請客戶簽名確認與詐騙等情形無關 客戶簽名:客戶拒絕簽名各局經研判客戶顯屬遭詐騙者，請撥打165或 0800-777-165 警政署防範詐騙專線或逕向110報案。異動項目 新增 終止(終止序號:以 540K 查詢) 幣別: USD EUR HKD CNY 受款地區國別 Country: 是否辦理大陸中文匯款: 是 否國外受款人身分別: 政府 公營事業 民間 銀行帳號 A/C No.(或 IBAN):匯款分類: 贍家匯款支出(510) 留學支出(134)姓名 Beneficiary: 受款人(Beneficiary) 地址(含國家)Address:(匯往部分地區，如澳洲、加拿大務必詳填)
8、 電 話 Tel. No.:(請提供以利解款)銀 行 名 稱 (含 分 行 ) Beneficiary Bank:銀 行 地 址 (含 城 市 、 國 家 ) Beneficiary Bank Address:受款銀行(Bank)銀 行 代 號 SWIFT: CNAPS : 其 他 銀 行 代 號 : (ABA、 BSB、 Sort Code 等 )轉 匯 (中 間 )銀 行 Correspondent Bank:異動項目 新增 終止(終止序號:以 540K 查詢) 幣別: USD EUR HKD CNY 受款地區國別 Country: 是否辦理大陸中文匯款: 是 否國外受款人身分別: 政府
9、公營事業 民間 銀行帳號 A/C No.(或 IBAN):匯款分類: 贍家匯款支出(510) 留學支出(134)姓名 Beneficiary: 受款人(Beneficiary) 地址(含國家)Address:(匯往部分地區，如澳洲、加拿大務必詳填) 電 話 Tel. No.:(請提供以利解款)銀 行 名 稱 (含 分 行 ) Beneficiary Bank:銀 行 地 址 (含 城 市 、 國 家 ) Beneficiary Bank Address:受款銀行(Bank)銀 行 代 號 SWIFT: CNAPS : 其 他 銀 行 代 號 : (ABA、 BSB、 Sort Code 等 )
10、轉 匯 (中 間 )銀 行 Correspondent Bank:異動項目 新增 終止(終止序號:以 540K 查詢) 幣別: USD EUR HKD CNY 受款地區國別 Country: 是否辦理大陸中文匯款: 是 否國外受款人身分別: 政府 公營事業 民間 銀行帳號 A/C No.(或 IBAN):匯款分類: 贍家匯款支出(510) 留學支出(134)姓名 Beneficiary: 受款人(Beneficiary) 地址(含國家)Address:(匯往部分地區，如澳洲、加拿大務必詳填) 電 話 Tel. No.:(請提供以利解款)銀 行 名 稱 (含 分 行 ) Beneficiary
11、Bank:銀 行 地 址 (含 城 市 、 國 家 ) Beneficiary Bank Address:受款銀行(Bank)銀 行 代 號 SWIFT: CNAPS : 其 他 銀 行 代 號 : (ABA、 BSB、 Sort Code 等 )轉 匯 (中 間 )銀 行 Correspondent Bank: 第 3 頁/共 4 頁 105.7 月版 (永久保管) 肆、電腦印證資料(申請人請勿填寫) 申請人印證欄 (執行 540G) (0:申請 1:終止 2:變更)受款人印證欄 (執行 540I；執行調整應印錄於印證欄空白處) (0:新增 1:終止 2:調整) 印證欄印證欄印證欄印證欄印證欄1.本 申 請 書 影 印 2 份 ， 1 份 申 請 人 收 執 ， 1 份 留 局 存 查 ， 正 本 及 9029(或 9040)查 核 資 料 請 寄 儲 匯 處 續 辦 。2.受款人資料未用之欄位請加蓋以下空白章戳。國際匯兌業務經辦局 儲匯處帳務綜核科總帳股 儲匯壽險專用章 主 管中華民國: 年 月 日審核經辦 主 管
