激素补充治疗的合理应用

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1、,合理应用激素补充治疗,绝经相关激素治疗的术语,激素治疗HT激素替代治疗HRT激素补充治疗HRT雌激素疗法ET雌孕激素联合疗法EPT单纯孕激素疗法PT,绝经是一个在进化中被忽略的问题,从猿到人的进化过程中没有任何一代的寿命长到绝经以后1949年中国人口平均寿命为42岁只有平均寿命70岁以后，绝经才是一个需要解决的问题,人口统计资料（2005）,合计,0.01,2509,810,3319,95+,0.06,0.03,0.09,11040,4785,15825,90-94,0.21,0.12,0.33,36107,20475,56582,85-89,0.53,0.39,0.92,89978,661

2、32,156110,80-84,0.91,0.80,1.71,154487,135684,290171,75-79,1.36,1.32,2.68,230928,224027,454955,70-74,1.64,1.68,3.32,277929,286166,564095,65-69,1.92,2.02,3.93,325791,342519,668310,60-64,2.62,2.72,5.34,445014,462421,907435,55-59,3.62,3.67,7.28,614170,622759,1236929,50-54,女,男,总数,女,男,总数,年龄,百分比,人口数,中国人口统计

3、年鉴（2005）,12.88,中国人口总数 1,300,000,00050岁以上所占比例: 12.88%绝经人口约: 167,440,000,围绝经期的内分泌变化,垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变, 游离睾酮指数上升,绝经期的本质,卵巢储备下降加速,生殖激素波动性变化,绝经症状逐渐出现,生育能力下降,卵巢功能逐渐动态衰退,月经出血模式改变,慢性疾病危险性上升,血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化,阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩,骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病,40

4、岁,50岁,绝经,60岁,与年龄、绝经相关的症状和疾病,70岁,HRT的目的和担忧,目的改善更年期症状（抑郁焦虑、潮热出汗、泌尿生殖道萎缩等）、预防骨质疏松希望能预防老年慢性疾病：心血管疾病、老年痴呆担忧发胖子宫内膜癌乳腺癌血栓,合理应用激素补充治疗,规范化应用激素补充治疗治疗窗口期关于慎用情况个体化评估，最大程度减少危险选择适宜的给药途径最低有效剂量选择适宜的孕激素,适应证,HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖萎缩症状及与其相关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法泌尿生殖道萎缩相关的问题是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症,平

5、均每天潮热发作的次数,10,周,5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,5,0.625 mg结合雌激素 /天0.45 mg结合雌激素 /天安慰剂,雌二醇2 mg/d*雌二醇1 mg/d*安慰剂*,潮热的治疗雌激素与安慰剂,Utian et al. Fertil. Steril. 2001; 75:1065-1079. Notelovitz et al., Obstet. Gynecol. 2000; 95:726-731.,A级证据,0.5 1.0 2.0风险比,Cauley JA, et al, Womens Healt

6、h Initative Investigators. JAMA. 2003 Oct 1; 290(13):1729-38. Womens Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1701-1712.,WHI: 激素替代治疗的骨折结局,A级证据,Adapted From Dickerson et al. Clin. Pharmacol. Ther. Oct. 1979; 26: 502-507,雌激素对于阴道萎缩症状的改善,A级证据,禁忌证,已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑

7、患有与性激素相关的恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、；脑膜瘤（禁用孕激素）；,初访、随访及管理内容,目的:评估在进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化推荐每年一次进行下列检查询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇科检查辅助检查：盆腔B超；乳房B超或钼靶X线片；血脂及肝功能，骨密度测定可23年进行一次,孕激素,绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予1014天,HT的启用时机各国指南的推荐

8、,中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大专家：在绝经早期启动HT对疗效更好国际：在绝经过渡期开始HT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,Window of Opportunity治疗窗口期,不同年龄段绝经前后心血管疾病发生率的比较,年龄（岁）,绝经前,绝经后,心血管疾病发生率（）,Adapted from the Framingham Study, DHEW No 74, 1974,HERS：HT与心血管病二级预防,JAMA 1998; 280:605,0.40,0.50,0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,1.10,1

9、.20,50-59 岁,60-69 岁,70-79 岁,基线年龄,风险比,冠心病 (心肌梗死或 冠状动脉性死亡）,冠脉搭桥手术或介入治疗,确诊的心绞痛,急性冠脉综合征,*,* p65岁,Lobo R. Workshop on HRT, International Menopause Society, Vienna, 2 December 2003,雌激素补充在绝经早期的重要意义,Zandi PP, et al. JAMA. 2002;288:2123.,Discrete annual hazard,年龄 (年),女性未HT应用HT10年男性,1Shaywitz SE, et al. Menop

10、ause 2003 Sep-Oct;10(5):420-6. 2Woo J, et al. Menopause 2003 Jul-Aug;10(4):352-61. 3Phillips SM, Sherwin BB. Psychoneuroendocrinology 1992 Oct;17(5):485-95. 4Sherwin BB, Tulandi T. J Clin Endocrinol Metab 1996 Jul;81(7):2545-9. 5Grady D, et al. Am J Med 2002 Nov;113(7):543-8. 6Binder EF, et al. Matu

11、ritas. 2001 Apr 20;38(2):137-46.,慎用情况,子宫肌瘤；子宫内膜异位症；子宫内膜增生史；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；系统性红斑狼疮乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。,WHI CEE/MPA 研究：糖尿病发病率,发病率,年,CEE/MPA（例）安慰剂（例）,80147627,78947618,77857403,76757271,74617049,54185049,28422528,1252922,Margolis KL, et al. Diabetologia. 2004;47:1175-87.,HR = 0.

12、7995% CI = 0.670.93,安慰剂,CEE/MPA,内科疾病,高血压、高血脂和糖尿病雌激素对这些疾病有预防作用治疗需在内科进行SLE：稳定期可常规使用,妇科疾病,子宫肌瘤3cm以下可常规使用符合手术指征需手术治疗3cm以上但无手术指征需加强监测EM：短期内按照有子宫处理，连续联合,HOPE研究中体重的变化,0.625/2.5 (n=241),Placebo(n=218),0.45/1.5(n=228),0.625(n=212),0.45(n=231),0.3(n=235),CEE mg/d,CEE/MPA mg/d,Utian WH et al. Obstet Gynecol. 2

13、002;99:57S,0.3/1.5(n=213),与基线相比的平均变化,研究结果显示：与安慰剂组比较，CEE体重增加较小,安慰剂,HT子宫内膜的安全性,PEPI子宫内膜活检结果,A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当,JAMA 1996; 275:370-375.,安慰剂EEP序贯EP连续N119119118120正常98%38%95%99%单纯增生1%28%3%1%复合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%,HRT的益处和误区,肯定有益更年期症状骨折早期应用有好处，晚期有害治疗窗口心血管事件（CAD）认知/痴呆,体重增加内膜癌危险增加,认知误区

14、,HRT的风险和对策,乳腺癌血栓形成,最低有效剂量选择适宜的给药途径选择适宜的孕激素,Modified from Parkin DM, et al. Int J Cancer. 2001 Oct 15;94(2):153-6.,Speroff L. Fourth Annual OHSU Womens Health Conference, Portland, 1999,纳入50个以上的临床研究，关于激素治疗和乳腺癌的关系没有一致结论,国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007),关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）,