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1、不同分娩体位在第二产程中的应用进展摘要：产妇的分娩体位对产程进展有直接影响。第二产程分娩体位有多种，本文阐述了不同的新型分娩体位在第二产程中的应用，旨在缩短第二产程，减少母婴并发症，提高产科质量。 关键词：第二产程；产科质量；自由体位 第二产程是指从宫口开全到胎儿娩出，属于女性正常生理过程，随着助产技术的不断进步和产时服务模式的转变，传统的常规体位膀胱截石位已不再是产妇分娩的单一选择，产妇可根据自己的意愿主动选择卧、立、坐、跪、趴、蹲等姿势，同时借助支持工具，例如分娩球、分娩浴缸等，达到缩短产程、降低会阴侧切率、保障母婴安全。本文总结了目前不同分娩体位的临床应用发展现状及其对分娩进展的影响进行
2、阐述。 1 传统分娩体位与意义 目前在我国第二产程中采用仰卧膀胱截石位直至最后分娩的产妇高达 99%1，该方法要求产妇双足蹬产床支架，双手握产床把手，在宫缩时配合使用腹压。该体位的优点在于能充分暴露手术视野，便于助产士助产操作及应急救援2。但经过临床研究证实，这种体位分娩方式存在子宫压迫下腔静脉，减少产妇循环血量，导致胎盘供血障碍，胎儿宫内缺氧，回心血量减少导致低血压综合征。宫颈无法有效扩张而导致第一产程延长，腰椎曲度增加，骨盆可塑性受限致难产率和会阴侧切率增高等一系列问题3。由于以上因素，需要研究新型分娩体位并联合应用。 2 不同的第二产程分娩体位与意义 2.1 卧位 2.1.1 半卧位屈大
3、腿法 半卧位屈大腿法又称 McRobert法，最早运用于肩难产，在第二产程中，当产妇体型偏胖、胎儿较大，正确地应用此体位能够及时解除出肩困难，使分娩顺利完成4。当产妇宫口开全后，辅助产妇半卧位，并抬高床头至 3545，背部可垫软枕，宫缩时嘱产妇双手抱膝或大腿，从而达到屈髋屈膝抬高臀部的效果，配合宫缩用力，宫缩间歇时可放松双下肢充分休息。 相同条件下，产妇的肌肉收缩力处于半卧位时较平卧位更容易发挥，肌肉收缩爆发力在应激状态下更为突出，四肢肌群、腹肌、子宫平滑肌、盆底肌的收缩力明显增加，从而提升产力。该方法能有效使产妇臀部抬高，不但能更好地协调胎头娩出力的方向，保持胎头在耻骨联合下，以枕骨下部为支
4、点不断仰伸，有利于胎头仰伸娩出；而且有效抬高耻骨联合数厘米，纠正骨盆倾斜度接近理想值5560，增大出口前后径 1.52.0 cm，充分暴露后三角，为胎头内旋转提供了充分的空间5。这样能使第二产程缩短，提高顺产率，增加产房舒适度，提升自然分娩的信心。但采用半卧位屈大腿法不管抬高臀部多少度，都在一定程度上压迫下腔静脉和腹主动脉，造成胎儿胎盘供血不足。虽然屈腿半卧位在临床应用中存在一定的局限性，但与传统膀胱截石位相比具有一定优势，可在克服其压迫的前提下进行临床用。 2.1.2 屈腿侧卧位 目前，一些国外医院采用了屈腿侧卧位分娩。宫口开全后，嘱产妇侧卧于床上。臀和膝盖放松，双腿之间放一枕头或将上侧腿放
5、在腿架上6。身体前倾呈“C”字形，待宫缩期指导产妇向下屏气用力。侧卧位使子宫离开脊柱并趋于腹部，母体的轴线和胎儿的纵轴一致，更好地促进胎头下降。同时骨盆后三角充分扩张，增加了骨盆出口的前后径和横径，胎儿能更顺利地适应产道进行衔接俯屈和内旋转。Simkin 等7总结前人大量研究得出：产妇侧卧位时，胎背应该朝向床面，即如果胎儿是右枕后，产妇不可向左侧躺，应面向右侧躺，这样重力会带动胎枕和躯体转向右枕前位，利于胎儿娩出。同时根据产妇产时的生物力学，半卧位和侧卧位都有利于产妇休息，促进产妇舒适。屈腿侧卧位相对于屈腿半卧位来说有一定的优势，它降低了子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫，不仅使胎儿窘迫和新生儿窒
6、息率大幅下降，也减少了产妇发生仰卧位低血压的概率。 2.2 手膝支持俯卧位 宫口开全后让产妇跪于床上或软垫上，前倾俯卧，用手掌或拳头支撑，为增加舒适度，可佩带护膝，同时用数个枕头、分娩球支撑其上身和头部8。手膝位可增加胎?涸谧庸?内的活动空间，充分借助胎儿能够在宫腔内自由地运动的特性，使较重的胎背在羊水中转动至产妇的腹侧壁，带动胎头由枕后位转为枕前位，以利于自然分娩9，减轻产妇腰骶部的疼痛感，增进产妇舒适感，通过使耻骨联合上旋和控制耻骨联合的倾斜度在10左右，能有效增宽骶尾关节，促进胎头下降。该体位不足之处为长时间应用会使产妇上臂酸痛，由此产妇可把上身和头放在枕头上、椅子上休息，也可达到手膝位
7、效果，但产妇如疼痛加剧或应用硬膜外镇痛或镇静药时均不能采用此体位。因此，手膝位在促进产程进展、增加产妇舒适感方面有着自身优势。需针对该体位的适用范围进行临床研究和探索，以促进该体位分娩的推广应用。 2.3 改良式坐位 坐式分娩是一种古老而自然的分娩体位，主要是让产妇在坐式产床或特制产凳上就坐，并在产妇背部垫软枕，从而缓解产妇身体压力，进一步降低疼痛感。 有研究表明，这种坐位分娩可使坐骨棘的间径平均增加 0.67 cm，出口前后径增加 12 cm，骨盆出口面积平均增加 28%。采用该体位时产妇体轴垂直于地面，大腿水平位骨盆入口平面垂直于体轴，宫缩时可以促进胎头下降，并且有利于胎头旋转，能有效地避
8、免持续性枕横位及枕后位，且能充分发挥胎儿的重力作用，加强宫缩，缩短产程。半坐位也可促进产妇屏气，避免在第二产程不正确使用腹压而消耗体力提高自然分娩率10。坐式分娩也存在一定的局限性，易致软产道撕裂和会阴水肿等问题，且不便于助产士保护会阴和处理新生儿，所以实践中不宜长时间采用该体位，并且此体位相对比较费力，长时间使用易致上臂酸痛，因此一般建议持续 2030 min，休息 5 min，应按照个人情况掌握使用时间联合其他体位，如此反复至胎儿娩出。 2.4 蹲位 宫口开全后，无宫缩时可坐位或半卧位以保证休息，宫缩来临让产妇双脚平放在地板或床上，由助产士或家属扶持蹲位屏气用力，也可应用工具辅助维持蹲式姿
9、势。 产妇在第二产程中采用蹲式，类似于平时的排便姿势，比较容易掌握，并能充分利用宫缩及腹压的作用，有利于提升产妇自然分娩自信，降低由分娩带来的疼痛和焦虑感11。另外蹲式分娩增加了骨产道径线，使胎先露下降速度加快，也符合产道的生理结构，产道曲线与胎儿轴及地心引力一致，增加了胎儿向下、向外的重力，有利于胎儿娩出和矫正胎儿异常胎位。但是，该体位容易导致急产及会阴严重撕裂。因此，还需要进一步研究运用何种方法来促进医护人员的接生操作，正确保护会阴。 2.5 借助辅助工具 2.5.1 分娩球 分娩球是一个直径一米的彩色充气橡皮球，产妇宫口全时，跨坐于放置在球架上的分娩球上，面向球架靠背，两腿于分娩球的两侧
10、自然放置，上身趴在靠背上，配合宫缩用力，由家属或者助产士按摩腰背及四肢，以放松肌肉。让产妇采用坐、站、蹲、跪四种姿势，避免单一姿势可缓解疲劳。当产妇骑坐在分娩球时，臀部左右摇摆，能使胎头在骨盆内顺着产轴下降，旋转加速产程进展。 国内外研究12-13结果均显示，使用分娩球可以降低分娩疼痛，可能因为分娩球柔软的表面对产妇会阴体或腰部的按摩及支撑作用，其躯体感觉会反射到神经元投射区，有利于使产妇的注意力得到转移，缓解其精神压力，减少恐惧紧张心理。配合家庭式分娩方式，提高了产妇及家属的满意度。由于目前没有产时使用分娩球的操作指南，尚无统一标准。 2.5.2 分娩浴缸 分娩浴缸中的水成分模拟羊水，需保持
11、无菌。室温维持在 2628，水温控制在 3537。宫口开大 45 cm，经淋浴后进入分娩浴缸，产妇可自己选择合适的分娩体位，常用体位有以下 6 种：趴式（48%） 、半卧位（12%） 、仰卧位（5%） 、站立位（8%） 、分娩凳（10%）和蹲位（3%） 。在水下完成整个分娩过程，即新生儿身体完全娩出前不能与空气接触，身体全部娩出后立即抱出水面。 水中分娩结合自由体位可使会阴组织软化，增加了会阴组织的弹性，水的浮力减少了胎儿对会阴的压迫，减轻产妇疼痛，理论上是一种优于产床分娩的“接生法” 。但国内学者研究显示14，水中分娩包括水中待产和水中生产的新生儿窒息率为 1.8%，是常规分娩的 2 倍，尽
12、管差异无统计学意义，但如何加强水中分娩对母婴安全的监护需要进一步研究。 2.6 自由体位 自由体位的产妇可根据自己的意愿自行选择卧、立、坐、跪、趴、蹲等姿势分娩。有研究表明，自由体位能使剖宫产率降低 2.13%，第二产程时间缩短（21.283.31）min，产妇分娩满意度较高15。降低新生儿窒息率、减少产后出血量方面效果明显。国外学者指出，自由体位分娩顺利实施的关键是提供支持性分娩环境，以促进产妇自由活动并选择自己喜欢的体位。同时，产房中放置支持工具如分娩球、座椅、床垫等。 自由体位分娩更注重人文化护理模式，使产妇感到自己被关注、被重视、被尊重，提高了产妇对身体自我控制意识。当代妇女大都希望在
13、生产时选择让自己舒适的姿势，从而身心放松、情绪稳定，充分发挥主观能动性，顺利分娩。同时，可减轻胎儿对腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘内的血流，增加胎儿血液供给，降低胎儿宫内窘迫和新生儿窒息率。由此可见，自由体位分娩方式以母婴为主体，符合产妇意愿，并能促进产妇主动参与产时服务，为发展产时个性化护理服务方面的研究奠定了基础。 3 小结 顺利分娩是产力、产道、胎儿及精神四方面因素正常且相互协调的结果。采用不同体位是为了在分娩过程中调整胎方位及产力两个可变的因素，可以轻微改变骨盆形状，转变胎儿重力，从而提供更大的骨盆空间使胎头转动速度加快，有利胎头旋转，解决异常的胎头位置，从而促进产程进展，可使难产
14、变顺产，提高阴道分娩率，减少母婴损害。世界卫生组织发布的分娩监护守则支持在产程中采用频繁变换体位的待产，并认为对分娩结局有积极的影响。尊重产妇对分娩的决策权和参与权，分散了对分娩的恐惧和对阵痛的注意力，从而减轻紧张、恐惧与不安的情绪，使全身放松，减轻产痛，增强了自然分娩的信心，更容易控制自己主动配合，避免了精神紧张所导致的宫缩乏力、宫颈水肿和产程停滞，减少了产程中用药，从而减少产程中过度的医疗干预，保障母婴安全。但各种新型体位在应用过程中也存在一定的自身局限性，可因地制宜，需要根据产妇自身情况因人而异，从而提高自然分娩率。 参考文献： 1张依妮，郭洪花.不同分娩体位在第二产程应用的研究进展J.
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