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1、1某某医院抗菌药物临床应用管理工作组组 长：刘某 副院长副组长：仇某 医务部主任李 药剂科主任成 员：王 护理部主任丛 感控科负责人段 检验科主任朱 内科主任金 神经科主任王 外科主任赵 骨科主任葛药剂科副主任孙 药剂科副主任工作组职责：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合
2、理使用抗菌药物宣传教育。2工作制度及监督管理机制按照工作组四条职责，全体成员相互协作，认真履行工作职责，完成分管工作任务。一、 明确抗菌药物临床应用管理责任制建立抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。管理部门：医务科负 责 人：二、 开展抗菌药物临床应用基本情况调查对我院 2011 年 1 月 1 日至 5 月 31 日期间，院科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例
3、，填写抗菌药物临床应用基本情况调查表 ，并按要求上报。管理部门：药剂科负 责 人：三、 建立完善药物临床应用技术操作体系我院已按要求设置感染科、临床微生物室，配备了感染专业医师，微生物检验专业技术人员和临床药师。定期为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作。管理部门：药剂科负 责 人：3开展培训时有医务科负责具体工作，负责人：丛培强四、 严格落实抗菌药物分级管理制度1、 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，具备医师职称的授予一线抗菌药物处方权，主治医师职称的授予二线抗菌药物处方权，副高级以上职称的授予三线抗菌药物处方权
4、。培训及考核管理部门：医务科 药剂科负 责 人：处方权管理部门：医务科 药剂科负 责 人：2、 药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过配训并考核合格后，授予相应的抗菌药物调剂资格。管理部门：药学部 医务科负 责 人：3、 明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，工作形式：由医务科下发抗菌药物分级目录，组织各科室医师认真学习或集中学习。负责人：科主任药剂科、医务科对各级医师处方权限严格把关，并让每位医师明确自己的权限。负责人：4、 按照抗菌药物临床应用指导原则有明确的限制使用和特殊使用抗菌要素临床应用程序，并严格执行。管理
5、部门：医务科 药剂科4负 责 人： 工作方式：限制使用和特殊使用的抗菌药物我院有严格的审批程序，由各科主任严格把关，管理部门定期对执行情况进行抽查，对不履行临床应用程序的相关人员按规定严厉处罚。5、 加强抗菌药物购用管理根据黑肯局卫发平【2011】94 号文件严格执行抗菌药物购用管理的相关规定。管理部门：药剂科负 责 人：6、 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过 60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30
6、 分钟至 2 小时；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。工作方式：（1） 组织全体医师学习抗菌药物使用率和使用强度的合理规范，做到人人知晓认可，并在承诺书上签字。管理部门：医务科、感控科负 责 人：（2） 科主任严格把关，对本科是临床医师医嘱、病历、处方按标准严格监管，发现违规现象，立即纠正。（3） 抗菌药物临床应用管理组成员，由组长组织分成内科，外科5两组，定期对抗菌药物使用率和使用强度进行检查，处罚，公示和反馈。管理部门：抗菌药物临床应用管理工作组负 责 人：7、 开展抗菌药物临床应用与评估，定期开展抗菌药物临床应用检测，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌
7、药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，要及时上报院领导。管理部门：药剂科负 责 人：8、 加强临床微生物检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本，送检率不低于 30%；开展细菌耐药监测工作。定期发布细菌耐药信息，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。管理部门：检验科负 责 人：9、 落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对每月组织对 25%的具有抗菌药物处
8、方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术盒介入治疗病历。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；6对不合格使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。管理部门：处方点评小组负 责 人：10、 严格查处抗菌药物不合理使用情况。卫生行政部门按
9、照执业医师法 、 药品管理法 、 医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当式轻型依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。管理部门：抗菌药物临床应用管理工作组负 责 人：工作时具体分工：组 长：定期组织召开抗菌药物临床应用管理工作组会议，不知检查工作。副 组 长：执行组长分配的工作任务，协助组长做好相关工作。成 员：完成分管工作，检查康申诉使用情况时，服从组长、副组长工作分配，按时按要求完成检查任务。7
