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10KV 配电室停送电工作票单位 编号 1、工作负责人(监护人) 2、值班人员(不包括工作负责人)共 人3、工作的设备及名称4、工作任务工作地点及设备名称 工作内容5、计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6、安全措施应拉断路器(开关) 、隔离开关(刀闸) 已执行应装接地线、固定好接地极(注明确实地点)应挂好停电标识牌(设遮栏)等安全措施工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分7、收到工作票时间 年 月 日 时 分值班人员签名 工作负责人签名 8、确认本工作票 17 项工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间 年 月 日 时 分9、确认工作负责人布置的任务和安全措施工作及值班人员签名:10、工作负责人变动情况原工作负责人 离去,变更 为工作负责人工作票签发人 年 月 日 时 分工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间)工作负责人签名 11、工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分12、工作终结全部工作于 年 月 日 时 分结束,设备及安全措施已恢复至工作前状态,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕,工作已终结。工作负责人签名 工作许可人签名 13、工作票终结临时遮拦、标示牌已拆除,常设遮拦已恢复,接地线拆除,已汇报值班员。工作许可人签名 年 月 日 时 分