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10KV 配电室停送电工作票单位 编号 1、工作负责人（监护人） 2、值班人员（不包括工作负责人）共 人3、工作的设备及名称4、工作任务工作地点及设备名称 工作内容5、计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6、安全措施应拉断路器（开关） 、隔离开关（刀闸） 已执行应装接地线、固定好接地极（注明确实地点）应挂好停电标识牌（设遮栏）等安全措施工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分7、收到工作票时间 年 月 日 时 分值班人员签名 工作负责人签名 8、确认本工作票 17 项工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间 年 月 日 时 分9、确认工作负责人布置的任务和安全措施工作及值班人员签名：10、工作负责人变动情况原工作负责人 离去，变更 为工作负责人工作票签发人 年 月 日 时 分工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）工作负责人签名 11、工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分12、工作终结全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至工作前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名 工作许可人签名 13、工作票终结临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复，接地线拆除，已汇报值班员。工作许可人签名 年 月 日 时 分
