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1、妊娠期非产科手术指南Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA 据估计，0.75%2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。在美国，每年约有 75，00080，000 个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为 0.3%1.2%。手术可能与妊娠直接相关（如：宫颈环扎术）或间接相关（如：卵巢囊肿剔除术）或不相关（如：阑尾切除术，胆囊切除术），在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。（图 1） 妊娠期非产科手术第一阶段（孕早期）第二阶段（孕中期）第三阶段（孕晚期）图 1.妊娠期非产科手术分类图（各期手术
2、的百分比）。Mazze RI, Kallen B.修订。Am J Obstect Gynecol 1989;161:1178-85.关键问题对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容：1 孕妇妊娠期间正常生理改变。2 麻醉和手术对胎儿的潜在影响。3 子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。4 实际临床问题（手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素）。5 对孕妇进行心理咨询与安慰是非常重要的。6 特殊情况（腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤）孕妇生理改变妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。心血管系统妊娠会导致孕妇
3、心输出量逐渐增加，到孕 2832 周时，会比基础值增加 30%50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。仰卧位低血压妊娠期后半阶段孕妇仰卧时，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约 2530。虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。为避免或最大限度的减少仰卧位低血压的危害，孕 20周后无论行任何手术，手术期间都应保持子宫侧位。血液系统 妊娠期血浆容量增加 4050。血浆容量的增加超过红细胞的增加，导致相
4、对稀释性贫血。如果发生大出血，这会危害氧输送并降低病人储备能力。妊娠期白细胞良性增多，故白细胞计数不能作为感染的可靠指标。由于妊娠所致的凝血因子增加（纤维蛋白原，凝血因子 VII、VIII、 X 和 XII），需行手术的孕妇围术期发生血栓栓塞并发症的风险较高。呼吸系统肺泡通气量在整个妊娠期间逐渐增加至比未孕时多 4570。这会导致低碳酸血症（PaCO22732mmHg）和呼吸性碱中毒（pH 值 7.47.45）。由于孕妇氧耗增加和功能残气量减少，致使孕妇氧储备降低。从而导致通气不足或呼吸暂停时，缺氧和酸中毒快速进展。妊娠期解剖变化、重量增加以及呼吸道粘膜毛细血管充血，会导致面罩通气困难和气管插
5、管失败的发生率增加。胃肠道和肾脏系统孕妇面临以下风险：食管反流，胃内容物反流，食管下段括约肌失弛导致的误吸性肺炎，胃和幽门解剖变形，妊娠子宫造成胃内压增加。虽然尚不清楚在妊娠期那些阶段这些风险会显著增加，但是在孕 1620 周后，必须注意预防胃内容物误吸。妊娠期肾血流和肾小球滤过率显著增加。这会造成肌酐和血尿素氮水平降低，需要调整孕妇的实验室正常值。中枢神经系统和麻醉反应全身麻醉 因为肺泡过度通气和功能残气量降低使吸入性麻醉药快速平衡，所以妊娠期麻醉诱导速度加快。妊娠期挥发性麻醉药的最小肺泡有效浓度约降低 3040，亚麻醉浓度的麻醉药就能导致意识丧失。区域麻醉 椎管内麻醉的阻滞范围常会更加广泛
6、，可能是由于硬膜外腔减小，以及妊娠期激素改变使对神经阻滞的反应增加。胎儿因素致畸风险尽管理论上要考虑这一点，但并没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸。然而，由于先天畸形非常稀少以及伦理学方面的因素，关于麻醉药可能产生致畸效应的确定性前瞻性临床研究调查是无法实际进行的。由于潜在的种特异性因素，试验设计因素（如：麻醉期间无法良好控制血压和氧合）以及人类用药量更大、时间更长等因素，根据动物研究（单次剂量，有限暴露）外推麻醉期间药物作用对人类的影响是很受限的。对长期暴露于亚麻醉浓度吸入性麻醉药的手术室工作人员进行流行病学调查，以及妊娠期接受手术的孕妇进行结局研究，并未确定证实畸形率增加。虽然并无麻醉药被证
7、实有致畸作用，但理论上，孕妇应尽量少用药，以及用最低临床需要浓度。器官的敏感性和易损性不同时期也不相同。器官发育期间（约为末次月经第一天后 1570 天）应尽可能避免药物暴露。另外，麻醉和手术期间的其他因素（缺氧，高碳酸血症，应激，体温，电离辐射510rads）可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用。麻醉药物和围术期药物治疗 畸胎与任何常规应用的诱导药物，包括巴比妥类、氯胺酮和异丙酚，并无关联。尽管担心妊娠期长期安定药治疗的潜在致畸作用，但并无证据表明麻醉期间单次剂量的苯二氮卓类药物（如：咪达唑仑）会对胎儿造成危害。同样的，没有证据支持阿片类药物和肌松药能使人类胎儿致畸。肌松药由于胎盘转运受
8、限，所以看起来有广泛的安全范围。同样也没有证据支持局麻药能使人类胎儿致畸。在控制良好的情况下，临床浓度的挥发性麻醉药与致畸效应并无关联。氧化亚氮 在某种情况下，氧化亚氮对啮齿类动物有轻微致畸作用（如：浓度50%，时间24h）。氧化亚氮致畸的病因被认为是能抑制蛋氨酸合酶，这就能影响 DNA合成，或者能诱导交感和/或 1-肾上腺素能受体激动剂。然而，暴露于氧化亚氮的人类进行流行病学和结局研究，研究数据并不支持先天致畸的风险性增加。早产大多数妊娠期行非产科手术的研究都报道早产发生率增加。尚不清楚这是否与手术、子宫操作或可能的外科病理相对应。孕中期手术和不进行子宫操作的手术，早产风险最低。手术方式应注
9、意尽可能减少子宫操作。挥发性麻醉药能降低子宫平滑肌应激性，可能对腹部手术及高风险操作有益。，虽然?2-受体激动剂（如特布他林）和镁剂由于在早产预防方面作用有限还有潜在风险，使得这些药物的常规预防性使用仍有争议，但仍是有效的保胎药。对接受风险性最大的手术（如宫颈环扎术）的孕妇可考虑应用选择性子宫收缩抑制剂。吲哚美辛可用于预防早产；另一方面必须考虑它的潜在风险（如：动脉导管早闭和羊水过少）。硝酸甘油可用于短小手术期间舒张子宫平滑肌，以及治疗顽固性子宫活跃。如果条件允许，手术期间应进行体外分娩力计监测。术后接受有效镇痛以及不能知晓轻度宫缩的孕妇应进行胎儿监测。其他潜在胎儿风险一些结局研究显示，妊娠期
10、接受手术的孕妇，发生自然流产和分娩低体重儿的风险增加。低体重儿可由早产和宫内发育受限两方面因素造成。妊娠期接受全麻下非产科手术和产科手术的孕妇，自然流产的相对危险度分别为 1.6和 2.0。虽然麻醉和手术与自然流产、宫内发育迟缓（IUGR）、围产期死亡率风险增加有关，但这些风险也可由手术操作、手术部位和/或孕妇潜在疾病所引起，这些疾病并不一定会在麻醉中表现出来。行为效应最近有证据显示，在老鼠突触产生或大脑生长突增阶段长期给予一些麻醉药、镇痛药和精神药品，能诱导正在发育的老鼠脑组织产生广泛的神经元凋亡。这些改变能导致行为缺陷，可持续至青春期和成熟期，影响行为与功能。然而，行为畸形学尚未在人类研究
11、中得以体现，其显著性仍需确定。子宫胎盘灌注和胎儿氧合胎儿氧合依赖于孕妇氧输送（动脉氧含量和携氧能力）和子宫胎盘灌注。胎儿能良好的耐受孕妇 PaO2短暂轻度的降低，因为胎儿血红蛋白浓度高以及对氧的亲和力强。然而，孕妇长期严重的低血氧会导致胎儿缺氧甚至死亡。任何能造成孕妇显著低血氧的并发症（如：困难插管、误吸、高位脊髓麻醉）对胎儿的生命均是潜在威胁。相比之下，轻度氧过多能提高胎儿氧合，且并不因为孕妇胎儿氧含量梯度增大，而与晶状体后纤维组织增生和动脉导管早闭有关联。妊娠期 PaCO2应保持在正常范围。孕妇高碳酸血症能引起胎儿酸中毒，导致胎儿心肌抑制和低血压。孕妇过度通气和低碳酸血症会引起脐动脉收缩和
12、孕妇氧离曲线左移，危害孕妇胎儿氧转运。任何原因造成的孕妇低血压都会危害子宫胎盘灌注，导致胎儿窒息。倘若已防止了低血压，孕妇接受中等浓度的挥发性麻醉药（11.5 MAC）对于子宫胎盘血流影响很小。药物引起子宫血管收缩会减少子宫胎盘灌注，如大剂量 肾上腺素能受体激动剂或循环儿茶酚胺水平增高（如：术前焦虑和麻醉偏浅）。引起子宫高张力的药物（如：氯胺酮用于孕早期，剂量2mg/kg； 肾上腺素能受体激动剂）也会危害子宫胎盘灌注。 麻醉实施注意事项 手术时机妊娠期不行择期手术是公认的原则。如果必须手术（心脏、神经外科、急腹症、或恶性病），手术时机的选择应在孕妇和胎儿风险，以及手术急迫性方面取得基本平衡。（
13、图 2） 对胎儿来说，孕中期是最佳手术时机。理论上来说，孕早期器官发育阶段胎儿畸形的风险增加，而孕晚期会增加早产的风险。因为妊娠期生理改变，所以孕晚期手术对孕妇风险最大。然而，首要问题是保护孕妇的生命，当孕妇患有严重疾病时，考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险是排在第二位的。计划手术时，必须请产科医生会诊并制定出现并发症时的处理措施，这是非常重要的。决定同时行剖宫产术依赖于许多因素，如：孕龄和孕妇情况。剖宫产术应于非产科手术前迅速完成，这样可以避免长时间麻醉、术中心肺功能变化以及失血给胎儿带来的风险。诊断由于诊断困难，疾病可在术前进展，尤其是腹腔内病变如阑尾炎。正常妊娠和腹部病变都可出现恶心、呕吐
14、、便秘、腹涨等常见症状。正常妊娠时 WBC计数可增加至 15，000/mm3，这就更加难以确诊。孕妇难以进行必需的检查包括放射检查可导致病情进一步延误。术中胎儿监测对于能成活的胎儿和大多数手术来说，术中应间断或持续监测胎心率（FHR）。FHR 监测应作为了解胎儿宫内情况的工具，而不能是为了避免法医学赔偿。从孕 1822 周起，持续经腹监测 FHR是可行的。进行腹部手术或孕妇非常胖时，不大可能经腹监测。阴道多普勒探头可选用于一些手术。到孕 2527 周时，FHR 变异性可以表示胎儿状况。给予麻醉药后胎心变异性丧失及 FHR基线降低是常见的，但出现胎心减速则表明胎儿低血氧。当 FHR出现无法解释的
15、变化时，必须评估孕妇体位、血压、氧合、酸碱度以及手术探查部位，以确保术者和牵引器没有降低子宫灌注。孕妇术中低体温会导致 FHR减慢。围术期监测孕妇体温并用加温装置维持正常体温是非常重要的。术中 FHR监测要求有经验的医师进行操作和解释记录图。胎儿持续窘迫时，必须进行多科协作处理，如：进行紧急剖宫产术。麻醉处理术前处理 孕 1620 周后应注意预防胃内容物误吸，可在诱导前给予 H2受体拮抗剂和 30ml无颗粒抗酸剂。对于紧张的产妇，术前有必要给予抗焦虑药（如咪达唑仑 1mg），因为儿茶酚胺水平升高会降低子宫血流。预防主动脉腔静脉受压 孕 20周后，孕妇应侧卧，处于手术床时应处于子宫左侧位。测量右
16、下肢和观察右足脉搏氧饱和度波形可用来评价子宫左侧位的效果。俯卧位手术，腹部应悬空无阻，避免任何外力压迫。麻醉方法 没有研究表明麻醉方法与胎儿结局改善有关联，孕妇情况、手术部位和种类可指导麻醉方法的选择。如果可能，局部麻醉或区域麻醉更可取。区域麻醉时，发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低。但是，腹腔镜手术和大多数上腹部手术通常要求全麻。无论采取怎样的麻醉方法，避免低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是麻醉处理中最紧要的问题。还应检查血糖水平，尤其对手术时间长或患有妊娠期糖尿病、糖耐受不良的孕妇更应如此。全身麻醉诱导 大约孕 1620 周开始，全身麻醉要求进行气管内插管。用 100纯氧预氧合 34 分钟（对时间紧迫的孕妇可进行 4次肺活量呼吸），然后进行快速顺序诱导并压迫环甲膜。给予琥珀胆碱后不会出现持续肌颤。由于妊娠引起呼吸道粘膜水肿充血，推荐使用小号气管插管（6.07.0mm）。因为粘膜血管增加，
