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1、公共场所单位卫生设施(以下项目“”或填写数量)(一) 旅店业1、 床位数( )个，床上用品数量( )套2、消毒间：有（ ） 无（ ） 量杯：有（ ） 无（ ）3、脸、脚盆：脸盆（ ）个 脚盆（ ）个 标志：有（ ） 无（ ）4、茶具消毒设施：消毒柜（ ）个 药物（ ） 使用一次性茶具（ ） 其它（ ）5、拖鞋消毒设施：药物（ ） 使用一次性拖鞋（ ） 消毒池（桶） （ ）个 清洗池（ ）个6、床上卧具消毒设施：药物（ ） 蒸气（ ） 煮沸（ ） 消毒柜（ ） 其它（ ）7、毛巾消毒设施：消毒柜（ ）个 蒸汽（ ） 煮沸（ ） 使用一次性毛巾（ ）8、保洁设施：有（ ） 无（ ） ，标志：有（
2、） 无（ ）9、卫生间面盆、浴盆、马桶清洗消毒工具：有（ ）无（ ） ，标志：有（ ）无（ ）10、其它卫生设施：（二）美发美容业1、理发工具、面巾消毒设施：臭氧（ ） 紫外线（ ） 药物（ ） 其它（ ）2、保洁设施：有（ ） 无（ ） 标志：有（ ） 无（ ）3、面盆消毒设施：使用一次性盆罩（ ） 药物（ ） 消毒柜（ ）其它（ ）4、美容人员双手消毒设施：75%酒精（ ） 新洁尔灭（ ） 其它（ ）5、一次性刀具、胡刷：有（ ） 无（ ） 剃须膏：有（ ） 无（ ）6、烫发间（处）：有（ ） 无（ ） ，内设换气扇（ ）个 无机械通风装置（ ）7、工作服：有（ ）件 无（ ） 口罩：有（
3、 ） 无（ ）8、头癣患者专用工具箱：有（ ） 无（ ）9、其它卫生设施：（三）公共浴室1、餐（饮）具消毒：消毒柜（ ） 药物（ ） 其它（ ）2、浴区换气扇：有（ ）个 无（ ） 保洁柜：有（ ） 无（ ）3、拖鞋消毒池、桶：有（ ） 无（ ） 修脚工具消毒设施：有（ ） 无（ ）4、浴巾、床上垫巾、枕巾、浴衣浴裤消毒设施：有（ ） 无（ ）5、 “禁止性病、传染性皮肤病患者就浴”标志：有（ ） 无（ ）6、其它卫生设施：（四）文化娱乐场所1、消毒间：有（ ）无（ ） 餐（饮）具消毒：消毒柜（ ） 药物（ ） 其它（ ）2、吸烟室：有（ ）无（ ） 禁烟标志：有（ ） 无（ ）3、机械通风装
4、置：换气扇（ ） 空调（ ）个 中央空调（ ）4、卫生间：有（ ） 无（ ） ，内设机械通风装置：有（ ）个 无（ ）5、其它卫生设施：（五）游泳池1、浸脚消毒池：长（ ） 宽（ ） 高（ ）2、消毒液：有（ ） 无（ ） 池水净化消毒设备：有（ ） 无（ ）3、男、女更衣室：有（ ） 无（ ） 男、女淋浴室：有（ ） 无（ ）4、男、女厕所：有（ ）个 无（ ） ，内设机械通风装置：有（ ）个 无（ ）5、其它卫生设施：（六）商场1、机械通风装置：中央空调（ ） 空调（ ）个 换气扇（ ）个2、禁烟标志：有（ ） 无（ ） 公用卫生间：有（ ） 无（ ）3、密闭垃圾桶：有（ ）个 无（ ）4、其它卫生设施：申请单位签章： 负责人签字： 年 月 日
