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1、 医院实习人员申请表年 月 日填姓名 性别 出生年月 政治面貌民族 学历 身份证号学校、院系名称年级、专业、班别实习起止时间 年月日年月日联系电话家庭地址 家庭电话姓名 与本人关系 手机号码 工作单位家庭成员联系方式以上内容由申请实习学生本人填写实习回执单：经研究，同意接收学院 级 专业 同学到我院实习，实习期从年 月 日至 年 月 日止。备注：1.须承诺接受我院实习教学管理手册管理。2.不予安排住宿，请自行解决。3.实习费用 元/月，报到时一次性交纳。 单位（盖章）年月日实习生自律和安全承诺书本人自愿到龙文医院实习，将认真执行龙文医院实习教学管理手册的各项规定，以良好形象参加医院各项临床实践
2、活动。本人郑重承诺：一、做到以下 4 条：1.树立良好的医德医风，做到文明优质服务，工作严肃认真，对患者高度负责，虚心求教，努力学习，及时完成老师交给的各项任务；2.遵纪守法，遵守各项规章制度，服从医院实习生住宿管理规定，服从带教教师的教学安排和临床指导；3.严格遵守请假规定、作息制度和劳动纪律，正常节假日服从医院调配安排，上班提前到达科室做好各项准备工作；4.爱护公物、仪器及检验用品，遵守医疗操作原则和技术操作规程。二、不违反以下 7 条：1.不索取和接受患者或其家属的任何钱财物、馈赠和宴请，不为患者或其家属帮办私事；2.不宣扬患者隐私、病史，不模仿、代替老师或家属签写医疗文书，不复制病历，不更改医嘱、病历资料，不私自进行任何诊疗操作；3.不擅自挑选实习科室和实习科目，上班期间不离岗、不串岗，不早退、不旷班；4.宿舍内不私接电线，不使用各种能产生热源的电器、功率大于 350W 的电器、不合格的电器，不使用燃油燃气炉具；5.不偷盗财物，不拉帮结派，不结交社会不良人员，不打架斗殴，不留宿外来人员特别是异性；6.不参与非法组织和非法活动，如传销、直销、赌博、迷信等；7.不私自到江河、水库、湖泊、渠塘等处游泳。如若没有履行上述承诺并违反纪律，我将接受纪律处分，对给医院造成重大经济损失的，我将接受从重的经济处分，以上承诺，诚请医院老师和全体同学进行严格监督。
