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1、肛周疾病围术期患者“医护麻药”四位一体规范镇痛效果分析【摘要】 目的：探讨“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预在肛周疾病围术期患者中的镇痛效果。方法：干预组 95 例肛周疾病围术期患者实施“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，对照组 97 例实施常规疼痛管理方法，对比两组患者疼痛评分、术后康复指标及镇痛满意度。结果：干预组术后排便、换药 NRSmax、围术期 NRSmean 及 PNRS3均低于对照组（P【关键词】 多团队合作； 规范镇痛； 肛周疾病； 围术期 Effectiveness Analysis of Standardize Pain Management of More Teamwor
2、k with Nurse，Anesthesiologist，Physicians and Clinical Pharmacists for Patients Undergoing Perianal Operation/CUI Li-min，HU Li-xia，ZHANG Ying，et al./Medical Innovation of China，2017，14（16）：141-144 【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of standardize pain management of more teamwork with nurse，a
3、nesthesiologist，physicians and clinical pharmacists for patients undergoing perianal operation.Method：The intervention group of 95 patients were given standardized pain interventions of more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists.The control group of 97 patients wer
4、e given routine methods of pain management.The pain intensity，indicators of postoperative rehabilitation and analgesic satisfaction of two groups were observed.Result：Compared with that in the control group，the NRSmax of the first defecation and ambulation，the perioperative NRSmean and PNRS3 in inte
5、rvention group were lower（P 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择本院普外科一病区 2015 年 9 月-2016 年 4 月入住的肛周疾病围术期患者为研究对象，该研究已经医院伦理委员会批准，且本人签署知情同意书。（1）纳入标准：无非甾体抗炎药过敏史；言语表达清楚；无心血管、糖尿病、消化道溃疡、肝肾疾患及严重感染性疾病。 （2）排除标准：其他严重躯体性疾病；智力或认知功能障碍患者；文盲患者。符合标准的患者有 192 例，其中 2015 年 9-12 月入住的 97 例患者为对照组，2016 年 1-4 月入住的 95 例患者为干预组。对照组平均年龄（43.7114.
6、50）岁，其中男 67 例，女 30 例；各类痔（内、外、混合痔）49 例，肛瘘 17 例，肛周脓肿 29 例，肛裂 2 例；腰麻 41 例，骶麻 56 例；痔上黏膜环切钉合术（PPH）37 例，PPH 联合外痔切除 12 例，切开引流挂线术46 例，肛裂切除术 2 例。干预组平均年龄（44.1615.10）岁，其中男 60 例，女 35 例；各类痔（内、外、混合痔）48 例，肛瘘 19 例，肛周脓肿 26 例，肛裂 2 例；腰麻 42，骶麻 53 例；PPH38 例，PPH 联合外痔切除 10 例，切开引流挂线术 45 例，肛裂切除术 2 例。两组患者上述一般资料比较差异均无统计学意义（PO
7、.05） ，具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 对照组 采用常规围术期护理及镇痛，宣教疼痛相关知识及麻醉方式，疼痛首次评估于入院 2 h 内完成，术前 1 d 及手术当天麻醉清醒时，疼痛评估 1 次/d。35 例患者术毕自愿使用镇痛泵持续静脉自控镇痛（PCA） ，PCA 配方：布比卡因 5 支+吗啡 5 mg+NS 稀释到 100 mL，镇痛期间如发生呕吐，必要时静脉给予盐酸阿扎司琼 10 mg。术后患者应用 1/5000 高锰酸钾溶液坐浴，疼痛明显时护士遵医嘱给予非甾体类、杜冷丁等止痛药物。 1.2.2 干预组 实施“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，具体如下。 1.2.2.1 成立“医
8、护麻药”多团队合作的疼痛管理小组 （1）2015 年 12 月，成立包括 6 名护士、6 名临床医师、2 名麻醉科医师及 1 名临床药师在内的“医护麻药”多团队合作的疼痛管理小组。 （2）明确职责：护士负责疼痛健康教育、疼痛评估记录、镇痛方案落实；临床医师依据疼痛评估情况，制定、调整个体化的围术期镇痛方案；麻醉医师负责患者手术期间疼痛管理，PCA 使用与管理；临床药师监管医师、麻醉师规范使用镇痛药物。 （3）知识培训：对全科人员进行“疼痛机制、疼痛管理、镇痛药物、如何做好疼痛教育”等知识集中培训、演练及考核。 1.2.2.2 疼痛评估记录 （1）评估记录单：包括患者基本信息、不同?r 间节点
9、NRS 评分（10 分制） 、非药物及药物镇痛措施（不同序号区分） 、首次排气及下床时间、不良反应等7。 （2）评估工具：为综合疼痛评估尺，正面上半部分是用“010”数字表达疼痛强度的“数字疼痛强度量表（NRS） ”，下半部分是不同表情的面部像形图组成的“Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） ”。 （3）评估频次：首次评估于患者入院 2 h 内完成，如 NRS 评分3 分，每天0900、1500、2200 评估，NRS 评分3 分停止评估；手术当天，患者返回病房麻醉清醒即刻评估一次后每 4 小时评估 1 次；术后第 13 天
10、，每天0900、1500、2200 评估，如 NRS 评分4 分，于0000 增加一次评估；排便、换药时评估。如 NRS 评分6分，每 4 小时评估一次，并在镇痛后 30 min 后再评估；NRS 评分3 分停止评估8-9。 1.2.2.3 疼痛知识教育 （1）疼痛知识教育手册：患者入院后 4 h 内，责任护士为患者及家属发放图文并茂的教育手册。 （2）个体化教育：根据患者疼痛程度、文化程度、年龄、疾病情况等制定个体化教育方案，对患者及家属进行 40 min“疼痛概念、不良影响及评估工具、肛周疾病疼痛机制、常用镇痛药物知识、镇痛及配合镇痛技巧与意义”等知识的宣教。 （3）沟通交流：责任护士每天
11、定时主动与患者、家属沟通，鼓励患者正确表达疼痛；术前教会并强化患者、家属掌握非药物镇痛方法，术后强化宣教药物镇痛作用、活动与锻炼等知识10。 1.2.2.4 疼痛规范处理 （1）PCA 镇痛：术毕即开启，PCA 配方：盐酸氢吗啡酮 40 mg+酮咯酸氨丁三醇 180 mg+盐酸右美托咪定 200 mg+盐酸阿扎司琼 20 mg+NS 稀释到 100 mL，背景输注速度为 2.0 mL/h，PCA 剂量为 1.0 mL。 （2）超前镇痛：排便前、伤口换药前 30 min，口服或肌注非甾体类抗炎镇痛药物。 （3）多模式镇痛：NRS 评分3 分，主要采用非药物镇痛，如听音乐、故事等分散注意力、改变体
12、位、坐浴等，必要时口服或肌注非甾体类抗炎镇痛药物。NRS 评分 46 分，采用非药物镇痛+弱阿片类药物+非甾体类抗炎药物联合镇痛；NRS 评分6 分，采用强阿片类药物+非甾体类抗炎药物联合镇痛。 1.3 评价指标 1.3.1 NRS 评分 包括围术期 NRSmean（NRS 疼痛评分均值） 、术后排便及换药时 NRSmax（NRS 疼痛评分最大值） 、PNRS3（NRS 疼痛评分3 分持续的时间） 。 1.3.2 术后康复指标 包括术后首次下床活动时间、术后首次排便时间、创面愈合天数及术后住院天数。 1.3.3 满意度 （1）镇痛满意度：术后第 4 天，采用中文版休斯顿疼痛情况调查表（HPQI
13、）调查患者对镇痛的满意度11。 （2）总体满意度：出院当天发放满意度调查表，了解患者对本次住院体验的总评价。 1.4 统计学处理 使用 SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料采用（xs）表示，比较采用 t 检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较检验，以 P 2.1 两组患者 NRS 评分比较 干预组围术期 NRSmean、PNRS3、术后换药及术后排便 NRSmax 均低于对照组（P3、术后排便、换药NRSmax 均低于对照组，特别是对干预组患者排便前、换药前 30 min 实施超前镇痛干预后，术后排便、NRSmax 明显低于对照组（t=23.76、23.92，P=0.000） 。 “医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，使肛周疾病围术期患者镇痛连续、全面无空白期，排便时疼痛的减轻，解除了肛门括约肌的痉挛，促进首次排便的成功，如表 3 示干预组首次排便时间为（25.846.2）h，较对照组提前 10 h 左右（P
