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1、住院医师规培实践技能 放射诊断（一） 同济大学附属杨浦医院 1985年伦琴在实验室中 ,在真空条件下 ,用高速电子流轰击钨靶时 ,产生了一种强穿透力的不可见光 ,因为是未知的 ,所以称为 X射线,也叫伦琴射线 . 一、概论 伦琴夫人对于丈夫发现的神秘射线既好奇又不相信，伦琴就让夫人把手放在射线前拍摄了一张照片，这就是历史上第一张X光照片 它一直被保存到今天，成为20世纪物理学发展的一个里程碑式的标志 。 世界上第一张 X线片 -伦琴夫人的手 由于 X射线可以穿透皮肉透视手掌、骨骼，在医疗上很有用处。因此，这项发现一公布，就引起了很大的震动。医务界和科学家随即把 X射线应用于医疗诊断和物质结构的
2、研究。 X线常规检查 1.透视 : 是一种简单而常用的检查方法 ,简便易行 ,可动态观察器官的运动 ,例如呼吸 ,膈运动 ,心脏和大血管的搏动及胃肠道蠕动 .但缺点是不能观察局部微小病变 ,并且不能留下记录 . 2.摄影 :是临床最常用的基本检查手段 .可以用运到人体任何部位 ,受检者受照 X线剂量少 ,并可永久记录保存 ,缺点是检查区域受胶片大小所限 ,且不能动态观察 . 数字化摄片系统 (DR) 第一，它最突出的优点是分辩率高，图像清晰、细腻，医生可根据需要进行诸如数字减影等多种图像后处理，以期获得理想的诊断效果。 第二，数字化 X线机形成的数字化图像比传统胶片成像所需的 X射线计量要少，
3、因而它能用较低的 X线剂量得到高清晰的图像，同时也使病人减少了受 X射线辐射的危害。 第三，可使医院放射科取消原来的图像管理方式和省去片库房，而可采用计算机无片化档案管理方法取而代之，极大地提高工作效率。数字化 X线图像还可进入医院 PACS系统。 各系统中的 X线检查 1.骨关节系统 : 由于骨骼密度高 ,容易和周围软组织形成对比,这种自然对比有利于确定病变。摄片是骨关节系统的常规检查 ,除骨盆和肋骨外 ,一般常规拍摄正侧位，四肢关节摄片应包括近端或远端一个关节。 2. 呼吸、循环系统 由于肺为含气组织 ,天然对比有利于肺部疾病的发现 .通常采用后前位 (正位 )摄片 ,不能站立者采用前后位
4、 .胸部摄片也成为肺部疾病的临床常规检查。 3.消化系统 消化系统各器官由软组织构成 ,缺乏对比 ,因此必须借助人工对比才能现实解剖结构和病理改变 ,常用的有气体和钡餐 . 在普通检查中常见诊断为空腔器官穿孔、异物、梗阻。 4.泌尿系统 普通检查为腹部平片 ,可显示尿路结石。隐匿性结石及其他泌尿系统疾病需特殊 x线检查。 二、 X线平片影像诊断 （一）胸部平片影像诊断 1、正常胸部 一、胸廓 由软组织及骨骼构成 （一） 软组织 : 在后前位胸部 X线照片上常可见下述正常软组织阴影。 1、胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶 . 2、胸大肌 . 3、女性乳房 . （二） 骨骼 :包括肋骨、锁骨、肩胛骨、胸
5、骨和胸椎。 二、纵隔 上起胸廓入口，下至横膈。胸骨之后、胸椎之前，界于两肺之间是循环、呼吸、消化等器官的主要通道。包括心脏、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经等器官和组织形成的阴影。 胸 廓 正常胸部 三、肺： 正常肺部阴影由肺门、肺纹理及肺实质与肺间质组成。 1、肺门 ：由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管等构成。一般位于中肺野内侧带，左肺门较右侧高 1cm。 2、肺纹理 ：是肺门结构的延伸，以肺血管尤其以肺动脉为主，有序分布，有粗到细。下肺野纹理较上肺野略多而粗。 3、肺组织 ：由肺实质与肺间质组成。肺实质包括肺泡与肺泡壁。肺间质是支气管和血管、周围肺泡间隔等结缔组织构成。 正
6、常胸部 四、横膈 横膈分左右两侧，为胸、腹间薄的肌腱性间隔，呈圆顶状，外形光滑整齐，亦可呈波浪状。膈顶约相当于第十后肋水平，右侧较左侧约高 12cm。 五、胸膜 壁层胸膜贴附于胸腔内壁，脏层胸膜紧贴在肺脏表面，并伸入肺叶间隙。壁层与脏层之间构成胸膜腔，其间仅含少量液体。在正常情况下，胸膜不显影，仅在胸膜反折处或与 X线平行走行时的叶间胸膜方能显示。 正常胸部 胸部右前斜位 胸部左前斜位 2、肺炎 （ 1）大叶性肺炎 (lobar pneumonia) X线 :充血期病变区局限性肺纹理增强，实变期表现为密度均匀的致密影，累及肺段的呈三角形或圆锥形影，累及肺叶的则与肺叶的轮廓相符，不同部位大叶阴影
7、其形态则不同，病变区的肺血管阴影通常被遮盖， 可见空气支气管征或支气管气像，邻近病变的叶间裂显示平直界限，实变肺叶体积一般与正常时相等。 右中叶肺炎 右上叶后段肺炎 渗出实变 支气管气象 渗出实变 -支气管气象 （ 2）慢性支气管炎 (chronic bronchitis) X线 : 肺纹增多紊乱扭曲肺野透亮度可增加有肺动脉高压征象可有多发斑片状影气管可剑鞘状改变 慢支、肺气肿 （ 3）支气管肺炎（小叶性肺炎） 临床表现：婴幼儿、老年人和极度衰弱的病人常见。 影像表现：病变好发于两肺中下野的中内带。 -肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎。 - 斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，
8、多沿支气管走行分布，可互相融合成大片实变影。 -肺气肿： -空洞：化脓菌感染易出现。“肺气囊” -胸膜病变：数量不等的胸腔积液。 支 气 管 肺 炎 支气管肺炎 3、继发型肺结核 ( 型 ) (secondary pulmonary tuberculosis) X线 : 基本病变 渗出性病灶 增殖性病灶 干酪性病灶 纤维性病灶 钙化性病灶 结核性空洞 1渗出浸润为主型 ：大多呈斑片状或云絮状， 好发于尖后段以及背段，可见斑片状模糊影，散在支气管播散灶。 2. 干酪为主型 ： 结核球 ：表现为圆形或椭圆形，好发于尖后段与背段，多数为单发少数多发，大小多为 2cm 3cm，其轮廓多较光滑整齐，密度
9、较高而且较均匀， 无毛刺 ，可见环形或斑点 钙化 ，邻近可见 卫星病灶 。 干酪性肺炎 ：呈肺段或肺叶实变，内见低密度区，肺叶体积通常缩小，可见播散的斑片影。 3. 空洞为主型：锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞伴广泛条索纤维改变和散在新老病灶，同侧和或对侧可见支气管播散病灶，同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状，肋膈角变钝。 两上慢性纤维空洞 左上干酪性肺炎 左下浸润性肺结核 左上浸润性肺结核 浸润型肺结核： -结核球 结 核 球 CT表现 结核渗出、增值、空洞 慢 性 纤 维 空 洞 型 肺 结 核 4、肺癌 （ 1）周围型肺癌 X线表现 : 肿瘤的密度 ：早期空泡征，磨玻璃样结节 肿瘤的边缘：
10、毛刺征、分叶征 肿瘤的周围：胸膜凹陷征、血管纠集征 转移征象：肺内多发结节或粟粒灶、淋巴管增粗毛糙结节状、肺门及纵隔淋巴结肿大、胸膜有结节或胸腔积液、胸椎及肋骨可见骨破坏 左上周围性肺癌 左侧周围性肺癌 右 下 肺 周 围 型 肺 癌 周 围 型 肺 癌 CT表现 肺 鳞 癌 右肺下叶中高分化鳞癌 （ SQ.CA） -病灶边缘毛糙，内见偏心空洞，内壁不规则，见结节向腔内突起 左上叶下舌段肺癌 空洞 周围型肺癌 CT （ 2）中央型肺癌 直接征象：肺门区肿块及肺门增大、增浓 支气管狭窄、截断 间接征象：阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张（右肺上叶不张 -反 S征） 右上中央型肺癌 反 S征
11、右侧中央型肺癌并右上肺不张 中央型肺癌 X线变化 左侧中央型肺癌 肺 癌 管 内 型 生 长 致 阻 塞 性 肺 不 张 左侧中央型肺癌并左肺全肺不张 左上叶中央型肺癌左肺上叶不张 5、胸腔积液 (1)游离性胸腔积液 (free pleural effusion) 少量胸腔积液：肋隔角变钝、模糊 中量胸腔积液：隔面至二或四前肋间 大量胸腔积液：二或四前肋间以上 （ 2）包裹性积液 (encapsulated effusion) 多见于侧后胸壁，下部比上部多见，与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚。 （ 3）叶间积液 (interlobar effusion) 叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边
12、缘清楚。 （ 4）肺底积液 (subpulmonary effusion) 右侧较左侧多见，肺下缘呈圆顶状，仰卧检查可明确。 左侧中量胸腔积液 左侧少量胸腔积液 右 侧 大 量 胸 腔 积 液 包裹性胸腔积液 叶 间 积 液 6、气胸 (pneumothorax)和液气胸(hydropneumothorax) X线 ：气胸区无肺纹理分布，可见线状或带状胸膜，可见被压缩肺的边缘，压缩的肺呈软组织影，同侧肋间隙可见增宽，纵隔通常向健侧移位。 气胸多少的估计 ? 一侧肺野的 1/4,约 35%。 一侧肺野的 1/3,约 50%。 一侧肺野的 1/2,约 75%。 气胸 右侧气胸 气 胸 1、二尖瓣型
13、：呈梨形。常见于二尖瓣病变和肺原性心脏病等。 2、主动脉型：呈靴型。常见于高血压和主动脉瓣病变等。 3、普遍增大型：两侧均匀增大。常见于心包积液，全心衰和心肌炎等。 7、心影改变 1心胸比例 = 0.60 重度大 2心型： 直型 45(52-55) 斜型 =45(43-45) 横型 45(32-35) 风心、两尖瓣狭窄：右心缘膨出，左心缘四弧征、左心耳弧型突出，主动脉结小 -梨型心 主动脉型心脏：左心尖向左下延长扩大，心腰凹陷，主动脉结突出 -靴型心 心包积液：心影向两侧对称性扩大 -烧瓶心 左心衰竭 肺泡性肺水肿 （二）、腹部平片 影像诊断 正常腹部平片 1、胃肠道穿孔 立位腹部平片：膈下呈现新月形或镰刀状透明阴影 -游离气体。 膈下游离气体（侧卧水平投照） 2、机械性肠梗阻 立位平片示膨胀而弯曲的小肠袢并有液面形成，多少不等，呈阶梯状； 卧位平片示梗阻端以上肠管扩张。 小肠梗阻 结肠梗阻 小肠低位性机械性肠梗阻 小肠绞 窄 性 肠 梗 阻
