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1、174 全科医学临床与教育2010年3月第8卷第2期Clinical Education of General Practice Mar2010，Vo18，N02 全科医学教育探索 全科医师规范化培训在心血管内科教学中 体会 上海市于2004年全面启动全科医师规范化培 训计划，招生范围面向全国高等医学院校本科应届 毕业生或有12年临床工作经历并有志于从事社区 卫生服务工作的医师【lJ。培训采用三级医院临床理论 学习、临床实践和社区实习培训相互交叉的方法。第 二军医大学附属长征医院已接受多批全科医师的培 训任务，根据全科医师培养的目标特点，对在 IL,内科 学习的全科医师进行了针对性的培训。现将
2、体会介 绍如下。 1理论教学突出实用性、可操作性 全科医师的培训目标面向社区、面向家庭，培训 内容包括对社区家庭及成员进行健康教育、疾病初 筛及诊治 1。因此与一般住院医师规范化培训不同， 全科医师的培养更注重实用性和可操作性。具体在 理论教学中采用小班课和专题授课的方式，将理论 授课穿插于临床实践工作中间授课内容也与临床 本科学员不同，进行了针对性的调整，贯彻以“识别一 处理一转送”为主要授课内容的教学原则。“识别”即 指对疾病的诊断。全科医师面对的社区居民大多处 于疾病初期或暴露在一定的危险因素下，这就要求 医师能够早期识别、诊断出这部分患者及危险因素， 早期进行干预。因此，在理论教学中。
3、突出诊断标准 要点的提炼、归纳、简化，形成便于记忆的条目或口 诀，对疾病初期的典型症状、体征进行重点强调、强 化记忆。“处理”即指对疾病的急诊期的初步处理和 慢性病长期综合治疗及危险因素干预与生活方式的 改变、教育等。在理论教学中。对于心血管系统的慢 性疾病和急症的教学内容有不同侧重。对于高血压、 稳定型心绞痛等慢性疾病更加注重治疗的规范性， 讲解国内、外目前此类疾病的治疗指南、建议，在社 作者单位：200003上海黄浦，第二军医大学附属长征医 院心内科 区医院的药品目录中尽可能做到综合防治，以期改 善患者的长期预后。而对于心血管病急症，理论教学 中将急救方法落实并具体到药名、剂量，总结出顺
4、序，形成条目化、表格化，避免急救时的盲目性。“转 送”即指针对性的转送至上级医院，对于急性心血管 病及慢性病加剧需进一步住院治疗的患者，经初步 处理，及时转上级医院。 目前较大的综合性医院 tL,内科均开展了心血管 疾病的介入治疗，有效地减少了心血管事件的死亡 率 因此在理论教学中对介入治疗的指证进行了适 当的介绍使得全科医师对适宜手术的患者有了更 明确的认识，既要避免盲目转送导致患者医疗费用 的增加又要避免转送延缓导致患者未能接受到更 为有效的医疗救助。 2实践教学以常见病、多发病为主 在三级医院临床实习期间往往可以观察到较多 的少见病例和疑难病例以及各个科室的前沿技术， 部分全科医师在学习
5、初期往往倾向于追求技术的 “高、精、尖”，偏离了培养目标。因此，在临床患者管 理中，有倾向性的将更多的常见疾、多发病的患者交 由全科医师管理，使其对常见疾病的诊疗过程更加 熟悉：在具体病例的查房分析中，也以“识别一处理一 转送”为纲线，针对个体病例就以上三个内容进行提 问。一则可以反复巩固理论知识，二则针对具体病例 的特殊性做出个体化治疗：除每个全科医师自己分 管的患者以外，带教上级医师还尽可能收集常见病 合并多种并发症的患者使全科医师尽可能在三级 医院认识到较多的并发症并掌握处理原则【4J，从而增 加对常见病的全面认识。 3强化心电图操作及诊断技能 心电图是评价患者基本病情、反映生命体征的
6、最重要检查之一，是全科医师在以后社区卫生服务 -I= 麂 -匕H 赵 全科医学临床与教育2010年3月第8卷第2期ClinieEducation of General Practice Mar2010Vo18No2 工作中较易得到的诊断依据，心电图诊断技能也是 临床医师必须掌握的临床技能。但因心电图的机制、 原理抽象。且临床心电图表现复杂多变，常常难以掌 握。对进人我科学习的全科医师进行的心电图能力 测试，结果也显示心电图技能的掌握往往低于对其 他部分知识的认知。而全科医师在将来的社区工作 中，心电图往往是仅有的心内科辅助检查手段，影响 着医师对疾病危重情况的判断和治疗。因此，根据在 初期测试
7、中出现的问题进行针对性强化教学：心 电图操作应规范、准确。如在胸前导联的放置时，部 分全科医师虽掌握了放置部位的解剖理论知识，但 在具体放置时未能找出正确的肋间隙，仅凭主观感 觉放置，教学中强调先触诊解剖位置，再放置电极： 如在肢体涂擦接触剂的部位与电极夹持部位不一 致，导致出现干扰；对于不常见的情况如交流电干 扰、肌电干扰等影响因素，由带教老师以心电图实例 讲解如何识别和判断并演示心电图记录仪相应的 功能及常有的排除干扰方法：强调在出现心律失常 时长导联的诊断作用。安排独立时间在心电图室 实习。一是采用读图诊断的方法通过对每日病房和 门诊患者大量心电图的阅读先由全科医师给出初 步诊断，再由带
8、教老师纠正错误诊断及讲解。达到强 化练习和强化记忆的目的：二是采用心电图专题讲 座的形式，在实践读图的同时进行理论上的加强，同 时介绍心电图诊断领域的最新进展，更新全科医师 对心电图理解上的一些陈旧观念。 4注重预防和健康教育内容的培训 全科医师除了从事社区常见疾病的救治工作 外，还承担了大量的社区健康知识宣教的工作51尤 其是心血管慢性疾病，需要从饮食、运动、药物、心理 等多个方面进行综合管理。我科已定期开展出院患 者的随访和院内集中宣教工作，全科医师在我科实 习期间要求其全程参与健康宣教课堂，学习健康宣 教课堂的组织方法、授课内容、医患交流：在后期则 由全科医师负责组织、授课、解答提问，逐
9、步锻炼其 组织、管理及授课能力。在全科医师主持授课期间， 上级医师以患者身份进行观摩，课后对授课情况进 行讲评、改进。 5注重社区教学反馈并在临床教学中改进 在完成一个阶段的三级医院实习后，全科医师 将在社区实习三个月。在再次返回三级医院后，将对 其进行问卷调查和座谈，反馈在三个月的实习中遇 到的问题，常见问题包括有：社区医院与三级医 175 院临床用药差异较大。社区医院大多以国产药物和 基本药物为主，而三级医院往往进口和非基本药物 的比重较大。导致全科医师对药物的熟悉程度较差， 接诊时间延长，患者对其信任度降低。针对上述情 况，本科在教学中适当的加入了国产药物及基本药 物的药代动力学和用药方
10、法、特点的讲解。临床 健康宣教效果不佳。社区医院接诊大多为中老年患 者，久病成医，对自身疾病有着自己的理解并较难接 受他人建议。全科医师在三级医院接受了最新的诊 疗理念，但在接诊同时宣教患者却往往难以被接受。 结合我院类似的情况，建议全科医师采用举行较大 型的健康教育宣教课堂与临床宣教相结合的方式， 课堂集中讲解心血病慢性疾病的预防及对预后的影 响，往往对改变患者的陈旧观念更为有效，再辅以临 床宣教，最终达到改变患者陈旧、不正确健康观念的目 的。 6以考促学、以考促教 考试采用实际病例诊断及制定治疗方案、心电 图判读的方式，以检验全科医师的实践工作能力，考 试成绩将影响医院对其培养的最终评价以
11、促进全 科医师的日常学习61。教学组成员也对不同批次的 考试结果进行全面分析，从中发现临床教学的不足， 并根据全科医师的实际工作需求改进教学内容、教 学方式。 根据全科医师培养目标的特殊性本科对以往 学历教育的教学内容和方式进行了改进通过多批 次的教学形成了以上的针对性措施和方法并不断 完善。在有针对的心血管内科的全科医师规范化培 训中形成了良好的反响。 参考文献 1赵洁，单炯上海全科医师规范化培训社区实习基地教学 开展现状分析J1中国全科医学，2008，l1(3)：203205 2王勤荣全科医学基本原则如何融入全科医学临床教学 的探讨【JJ全科医学临床与教育2009，7(2)：8990 3李大蓉，贾建国提高全科医师I 床实践能力教学的质量 J1中华全科医师杂志，2007，6(9)：548 4丛丽案例教学在中医教学巾的应用及体会J全科医学 临床与教育2009，7f4)：372373 5贾利文对全科医师教学与管理的探讨J】全科医学临床 与教育，2007，5f2)：136137 6李勤全科医师实践能力的评价【JJ全科医学临床与教育 2007，5f2)：89-92 (收稿日期200912一l2) (本文编辑蔡华波)
