从事高致病性病原微生物实验室资格申请表(示范文本)实验室名称 XXXXXXXXXXXXXXXX实验室生物安全认可证书编号XXXXXXXXXXXX 有效期限 XXXXXXXXX实验室类型及级别 □BSL-3 □ABSL-3 □ BSL-4 □ABSL-4 实验室总面积（m 2）XXX m2 核心区数量及其面积（m 2）XX m2实验室地址 XX 市 XX 区 XXX 路 XX 号 邮 编 43000000实验室所属法人单位名称单位法定代表人李某实验室负责人 王某 XXXXXXXX 139XXXXXXXX实验室联系人 孙某 XXXXXXXX 138XXXXXXXX 87888888 电子信箱 123@163.COM实验技术人员 15总人数 20 设施维护人员 5姓名 学历 技术职称 实验内容 工作职责 培训情况刘 xx 本科 主任医师 Xxxx xxxxx xxxxxx实验室主要工作人员简况病原微生物名称 实验活动简要描述xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx申请从事的病原微生物实验活动随本申请表提交的资料清单□ 实验室所属法人机构的法人资格证书（复印件） ；□ 实验室生物安全认可证书（复印件） ；□ 工程质量依法验收合格的相关证明材料（复印件） ；□ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书（复印件） ；□ 实验室职能报告（包括工作范围、工作内容等） ；□ 拟从事实验活动的高致病性病原微生物名单及危害性评估报告；□ 实验内容及相应标准操作程序（SOP） 、生物安全防护方案、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测和处理方案等；□ 实验室的生物安全管理文件、实验室安全手册和其他相关文件；□ 实验设施、设备清单；□ 个体防护设备、用品清单；□ 卫生部规定的其他相关资料。
申请单位意见同意法定代表人：（签字） 张 XX xx 年 xx 月 xx 日（单位盖章）省级卫生行政部门审查意见单位负责人：（签字） 年 月 日（单位盖章）。
