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1、伤口与伤口愈合,省四院 换药室 王秀梅 王希芹,伤口是正常皮肤在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。,伤口的定义,伤口的分类（以病理生理学分类）,急性伤口常见的急性伤口：1、手术切口 2、皮肤擦伤 3、烧伤 4、捐皮区特点：1、伤口边缘整齐、对合良好，组织损害轻， 无污染。2、术后或创伤后早期就有愈合征象。3、能及时顺利愈合。慢性伤口常见的慢性伤口：1、压疮 2、下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡 3、糖尿病性足溃疡 4、其他难愈合伤口 急/慢性伤口
2、的区分：1、愈合的时限 2、能否自愈 3、愈合的性质 4、伤口的血液供应状况急性伤口处理不当会变为慢性伤口，而慢性伤口容易发生感染，愈合不良或不愈合。因而，慢性伤口的处理是伤口护理的主要内容。,伤口的分类（以清洁状况划分）,清洁伤口污染伤口感染伤口,清洁伤口,无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。,污染伤口,伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口， 清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。,感染伤口,已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。,伤口分类（按组织损伤程度分类）,一类伤口（表皮性损伤） 损伤仅限于累及皮肤的表皮层，表
3、现为表皮脱落或淤血。通常于伤口2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类伤口的愈合比较简单。二类伤口（真皮性损伤） 损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。三类伤口（全层性损伤） 损伤深达筋膜、肌腱或基底层，常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。,伤口分类（按临床表现分类）,红色伤口：有健康血流的易出血，有弹性，正常光泽的肉芽组织。黄色伤口：伤口内有黄色的腐肉，渗出多。黑色伤口：伤口内有坏死组织，软或硬结痂，渗出液少或无，无痛觉。,伤口中细菌的来源,外源性：伤口周围皮肤创伤过程中引起（异物）医源性内源性：细菌寄居部位改变宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调,感染伤口的诊断,传统的诊断标准,(Cutt
4、ing & White 2004),细菌培养,细菌培养的分类和目的 细菌培养的时机 细菌培养的方法,定性培养 目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。 通常同时进行药物敏感试验。定量培养 目的： 确定多少细菌感染 ( 105),细菌培养的分类和目的,细菌培养的时机,出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；,注意事项：很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；没有常规的细菌培养!,定性培养擦拭法,注意事项:使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在
5、坏死组织和正常组织之间生存；如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；,取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract),10 mm 无菌滤纸片；覆盖于伤口1030分钟，使它浸透伤口渗出液；将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。,针吸法：,滤纸法：,定量培养,感染伤口的处理原则,减压和固定 清创 外科手术 局部/全身治疗,减压和固定,足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运；压疮患者需注意防止伤口部位继续受压；下肢静脉
6、溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流；如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅。,清创,物理方式：冲洗涡流/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创化学清创自溶性清创生物清创,目标： 彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。,全身治疗,只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变 治疗前最好进行细菌培养！以下情况必须进行全身抗感染治疗：溶血性链球菌感染多种细菌协同感染骨骼/肌腱暴露的感染伤口：建议预防性地进行全身抗感染治疗,伤口愈合的类型,伤口愈合的类型主要取决于损伤的程度和伤口局部有无
7、感染等，基于临床的需要，根据伤口的不同特点，伤口愈合的类型可分为三类：一期愈合：为最简单的伤口愈合方式。常见于组织损失少、伤口边缘整齐、无感染和异物，且皮肤组织层能严密对合的伤口，如手术切口等。一般术后5-7天新的胶原纤维形成，即可拆线但伤口完全愈合则需要2-3周。（头部手术5-7天拆线、前胸腹部手术7天拆线、后背手术10天左右拆线、四肢远端手术2周拆线）。愈合特点：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍。延迟一期愈合：这是因伤口被污染或感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于伤口组织丢失量不多，经过3-5天的伤口开放局部处理，最后进行伤口缝合，该伤
8、口仍然可以一期愈合。特点：与一期愈合相似，只是时间延长3-5天。,伤口愈合的类型,二期愈合：由于伤口过大，或伴有感染。坏死组织较多，新生的基底细胞不能迅速覆盖伤口，需要由肉芽组织填补开始。特点：1、 表皮再生的时间延长。原因是伤口局部感染或者坏死组织的障碍，因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才开始分裂增殖，启动伤口的愈合过程；2、肉芽组织形成多，伤口愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丧失。3、愈合时间长，而且过程会反复。烧伤是比较特殊的伤口，其愈合方式也属于二期愈合。由于皮肤组织受高温作用，蛋白质变性，常在伤口形成一层厚的黑痂，因此也被称为痂下愈合(Healing
9、under-scab)。尽管干痂不利于细胞生长，但对伤口有一定的保护作用；然而当痂下渗出液较多，或者已经有感染时，则黑痂就会成为渗出物引流的障碍，加重伤口感染，故常需要切痂，以暴露伤口。痂下愈合的特点与二期愈合相似。,32,23 January 2018,Coloplast Academy-Wound Management,外科伤口愈合的几个阶段,防御阶段(或称炎症阶段): 是人体对损伤伤口的即刻反应，主要是止血和炎症。清洁伤口的炎症阶段大约持续3天左右；坏死和感染伤口的炎症阶段延长，伤口愈合会延迟。增生阶段(或称成纤维细胞增殖阶段): 这一时期又可分为2个阶段：上皮再生和肉芽组织形成。这一时
10、期约从伤口形成的2-24天。 此阶段软组织的缺损由新生肉芽组织填充，上皮细胞便从伤口周缘向中心移行，最终使得伤口得以完全被再生的上皮细胞覆盖。二期愈合伤口，此阶段也可发生收缩以减少缺损的面积。成熟阶段(或称修复阶段)：,外科伤口愈合的几个阶段,成熟阶段(或称修复阶段)：当伤口被再生的上皮细胞完全覆盖后，伤口的愈合过程并没有完全结束。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力量增强才最后使伤口得以完全愈合。 这一过程需要的时间很长，常常超过一年。由于表面上伤口已经完全愈合，而伤口愈合未完全成熟以前，伤口仍然容易被再次损伤，因此这一时期经常被患者和医务人员忽视。这就是为什么在临
11、床中，慢性伤口常常发生在同一部位的原因。 成熟阶段伤口易再破溃，因此愈合后保护很重要。,34,23 January 2018,Coloplast Academy-Wound Management,外伤性软组织缺损的处理,早期处理:清创，应在伤后6-8小时内完成。切除已失去活性的组织，用大量生理盐水冲洗创面，清除坏死组织碎片、异物和细菌。如果有骨折先复位和固定。修复需要重建的血管、神经、肌腱。按负压封闭引流技术原则覆盖和封闭创面。(如VSD),35,23 January 2018,Coloplast Academy-Wound Management,影响伤口愈合的因素,全身性因素局部性因素,36
12、,23 January 2018,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素的影响,高龄：由于组织的再生能力随着年龄的增加而减退，加之血管的硬化使局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，致使伤口愈合的过程延迟，甚至不愈合。肥胖：脂肪层过于肥厚，手术采用电刀进腹，很易造成脂肪液化。营养状况不佳：营养状态的好坏，将直接或间接地影响伤口的愈合。形成代谢紊乱的疾病糖尿病：患有糖尿病时，表皮中负责免疫应答的格朗细胞功能受损，容易形成伤口；巨噬细胞功能受损，易患感染性疾病或伤口感染；由于糖尿病患者也易于并发周围神经病和血管性疾病，导致血液供应障碍，因此
13、容易出现伤口，而且伤口难以愈合。贫血：是因为血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响伤口的愈合。自身免疫性疾病、恶性肿瘤肝肾功能衰竭e) 其它：如痛风、甲状腺功能,全身因素的影响,5. 药物的使用： 化疗药物的使用减少了骨髓中血细胞的成份，使炎性细胞和血小板的数量降低、相关生长因子的不足，延迟了伤口的愈合。类固醇药物稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其它促炎症反应物质的释放、抑制伤口愈合的炎症期，类固醇药物还可使血液中锌的含量减少，致使伤口愈合的每一过程都受阻。凝血功能障碍、放射治疗心理状态：压抑、紧张、焦虑会使机体的免疫系统功能受损，从而间接地影响伤口的愈合。相反，积极的心态会有利于伤口的愈合。
14、,38,23 January 2018,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素的影响,切口感染： 常为术中污染，伤口局部出现红、肿、热、痛及脓性分泌物或渗出液，甚至伤口有异味出现，患者体温升高、血常规检查白细胞总数增多、中性粒细胞增高。局部伤口干燥： 患者手术时，由于医生用电刀切割皮肤温度控制不当致使伤口过于干燥、烧灼、细胞变性、坏死、发黑、结痂而延缓了伤口愈合，甚至造成局部伤口部分层面裂开。局部伤口缝合不当：伤口缝合过紧、过密可使局部血液循环阻碍，而造成没有足够的血液把氧气带到局部伤口组织，影响了伤口的愈合。缝合得过疏，致使切口间存在着不必要的间隙，使
15、组织液从间隙内渗出，影响伤口愈合。,局部因素的影响,4. 伤口的温度和湿度传统的观点认为保持伤口干燥可以预防伤口感染，因此临床实践中常常尽可能地使伤口干燥。然而1961年 winter博士在动物实验中证实了伤口在湿性环境下愈合速度要比干性环境快一倍。随后Hinman(196年)博士在人体伤口上也得到了同样的结果。从而产生一种全新的愈合理论湿性愈合理论。保持伤口局部温度接近或者恒定在正常的37度时，细胞的有丝分裂速度增加108%。传统的伤口护理是频繁更换辅料和用冷溶液冲洗伤口，造成伤口局部温度比正常体温低2-5度，从而阻碍伤口的愈合过程。5. 局部血液供应状态 血液供应不足会导致组织细胞再生时所需的营养供给不足。从而阻碍 伤口的愈合过程。 吸烟也会导致血液循环系统功能障碍。 尼古丁作用于小动脉管壁的平滑肌，使小动脉收缩，血流减慢； 吸入的一氧化碳会竞争性的与血红蛋白结合，从而使血液携氧能力下降， 影响伤口组织的氧供给。6. 伤口的异物：任何异物残留在伤口都会阻碍愈合过程。如细菌、坏死组织细胞碎片、外科缝线、外界颗粒性物质如（灰尘、毛发或其他物体）、伤口辅料残留物如纱布纤维等。,
