公务人员保险医疗办法

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1、【法规名称】 公务人员保险医疗办法【颁布部门】 【颁布时间】 1995-05-01【正文】公务人员保险医疗办法第 1 条 为加强公务人员保险免费医疗业务之管理，特依公务人员保险法施行细则第四十五条第三项之规定，订定本办法。第 2 条 本保险免费医疗，应依本办法之规定办理。第 3 条 本办法所称免费医疗，除健康检查及疾病预防由主管机关督饬承保机关另行办理外，以被保险人本人或配偶之生育助产、暨被保险人伤病医疗为范围。第 4 条 生育助产，包括产前检查、分娩住院，及新生婴儿之食宿护理费用。第 5 条 伤病医疗，包括左列各款之门诊或住院医疗：一属于内科系统之一般内科、胸腔内科、肠胃科、皮肤科、精神病科

2、等各病症之诊察及治疗。二属于外科系统之外科、眼科、耳鼻喉科、妇产科、泌尿科、骨科等之诊察及治疗。三属于牙科之口腔疾病诊察及治疗，病齿拔除、龋齿治疗及磁粉银粉填补等。四属于放射光线、核子等之检查治疗，一般物理治疗及超短波电疗等。五属于临床检验之病理化验、细菌检查、生化检查，及病理检查等检查。六属于其他必要之疾病检查与治疗。第 6 条 被保险人配偶之免费产前检查，不包括妇科疾病之检查，或因妊娠而引起之疾病医疗。第 7 条 被保险人配偶之免费分娩住院，不包括三个月以内之流产。第 8 条 被保险人或配偶生育住院，其免费期限，无论自生产之日起计，或以生产之前后各日合计，均不得超过七日。所有超过七日之费用

3、，除第九条规定情形外，应由被保险人自行负担。第 9 条 被保险人本人生育，因异常分娩及生育引起之其他病症，经诊断必须延长住院期限者，应改按伤病医疗之规定办理，被保险人配偶异常分娩，经酌情延长其免费住院期间者，至多以延长五日为限，并应由主治医师签附诊断书。第 10 条 被保险人或配偶生育，无论平产或难产，其新生婴儿食宿护理之免费，以产妇免费住院期间为限。前项新生婴儿之免费护理，不包括疾病医疗。第 11 条 被保险人或配偶，因时间急迫或路途遥远，未便至本保险医疗机构住院生育者，或不克延请卫生院所助产土接生者，得延请其他合格助产士接生，其接生费用，由承保机关依照规定标准核给。第 12 条 被保险人或

4、配偶，于延请卫生院所助产士或其他合格助产士接生时，如发生难产或异常情形，应即送附近之本保险医疗机构急诊。如附近十公里内确无本保险医疗机构时，得送至非本保险医疗机构急诊，由该医疗机构负责签发诊断证明书，叙明难产或异常情形及处理经过，报送承保机关核退费用。第 13 条 被保险人本人因伤病生育或配偶因生育住院，病房一律以不超过二等为限。其超过二等病房各项费用之差额，均由被保险人自行负担。第 14 条 被保险人患慢性病，如心脏病、胃病、结核病、高血压等须在急性期、癌症须在特殊治疗期，经本保险医疗机构诊断必须住院时始得住院。其病势已转入休养期，经诊断无须住院时，应即改为门诊医疗。结核病经诊断必须继续门诊

5、或住院医疗者，得视病情及当地有无设置结核病防治机构，作为衡酌防治医疗之妥适处理。第 15 条 被保险人患癞病或精神病，非经本保险医疗机构诊断必须住院时，应一律按门诊医疗。癞病或精神病经诊断必须隔离住院医疗者，应至承保机关委讬之特设专科医疗机构医疗。第 16 条 被保险人患霍乱、杆菌性及阿米巴性痢疾、伤寒、天花、流行性脑脊髓膜炎白喉、猩红热、鼠疫、斑疹伤寒、回归热，及其他经政府公布之法定传染病，经本保险医疗机构诊断后，应至承保机关委讬之特设医疗机构医疗。第 17 条 免费输血，以大手术及外伤等严重之组织损伤或失血而危及生命时为限，其所需之血浆或全血，须于本保险医疗机构无可供应或不足供应时，始可向

6、外购用。但本保险医疗机构必须出具证明书，注明供血人姓名国民身份证字号、详细住址、血型，及供血数量等，并由被保险人或其关系人及供血人签章证明。第 18 条 义肢义眼、义齿、配镜、镶牙、洗牙、整容整形，及参加保险前已成残废或机能障碍之功能恢复，与非因疾病而施行预防性之手术，如兰尾割除、包皮割除、输卵管或输精管结扎等，所需一切费用，由被保险人自行负担。第 19 条 被保险人因违反公务员服务法或构成刑事责任之不正当行为而致伤病者，其医疗费用应自行负担。第 20 条 被保险人因伤病而致残废经领取残废给付后以同一伤病申请诊疗者，其医疗费用本保险不予负担。前项所称同一伤病，以完全符合左列各款为限：一伤病部位

7、与原残废部位相同者。二伤病名称与原致残废之伤病名称相同者。三伤病情况尚未超过原残废等级编号范围者。第 21 条 左列费用，应由被保险人自行负担：一规定之挂号费。二住院伙食费在三十日以内者每日均以半数计算；三十一日以上者超过部份以全数计算。三额外床位费。四指定医师费。五特别护士费。六诊断书费。七本办法规定应自行自担之其他费用。前项第二款有关住院伙食费日数，依本保险法施行细则规定，除生育及伤害住院者外，疾病住院者于六个月内应予合并计算，所称六个月以内以一至六月及七至十二月为划分期限。第 22 条 维他命性荷尔蒙、肝精，及蛋白制剂等类药品之使用，门诊以左表所列唯一主治，住院以特殊病症及施行大手术后必

8、须积极治疗者为限。第 23 条 医师得按左列病情及诊断使用抗生素：一炎症或高热，且白血球在九千以上者。二大手术者。三结核病、伤寒、斑疹伤寒及细菌性痢疾，经诊断确实者。四生殖泌尿系统之感染者。五深部器官或组织有细菌感染或败血病者。六经十天内之细菌敏感试验报告确有需要者。七全身有特殊反应而需要者。第 24 条 本保险免费医疗处方用药，经医师认定凡使用常用药品医治无效之病症，得使用高价药品。第 25 条 本保险免费医疗处方药品，须以本保险各该医疗机构备有，并经承保机关备案者为限。本保险医疗机构增购其他新药，应先商经承保机关同意后，再对被保险人施用。如为急救，可先行购用，再报承保机关备查。第 26 条

9、 本保险免费医疗用药，每次以不超过二日份用量为原则。若属慢性病，或偏远地区病患，所需一般药品，至多不得超过十五日份之用量，但高价药品仍应以不超过二日份用量为原则。前项药品处方，本保险医疗机构应复写副本，于每月月终连同其他资料送承保机关审核。第 27 条 本保险免费医疗处方，限处方当日有效，逾期者，本保险医疗机构不得配发药品，亦不得列报此项药费。第 28 条 本保险医疗机构药房依处方配发被保险人整瓶原装药品时，应将原有瓶签销毁，换贴使用瓶签后发给。第 29 条 被保险人因生育或伤病至本保险医疗机构就医，应先办理左列手续：一缴交“保险证”。二缴交要保机关核发之“医疗证明单”。三缴交规定之挂号费。被

10、保险人就诊时，医护人员应将“保险证”核验后发还。第 30 条 被保险人配偶因生育或作产前检查，至本保险医疗机构就医，应先办理左列手续：一缴交被保险人之“保险证”。二缴交配偶本人之“国民身分证”。三缴交要保机关核发之“医疗证明单”。四缴交规定之挂号费。被保险人配偶就诊时，医护人员应将被保险人之保险证及配偶本人之国民身分证核验后发还。第 31 条 被保险人本人因生育急重伤病，或因配偶生育，至本保险医疗机构急诊时，依左列规定办理：一缴交被保险人之“保险证”或并缴交配偶之“国民身分证”。二缴交要保机关核发之“医疗证明单”，如当时不及领取医疗证明单者，得填具“急诊申请书”。三缴交规定之急诊挂号费。四被保

11、险人之“保险证”或国民身分证经医护人员核验后应予取回，未缴“医疗证明单”者，应于五日内补缴后，换回缴交之“保险证”。第 32 条 被保险人在旅次因伤病或生育，急须于当地本保险医疗机构就医者，依左列规定办理：一缴交“保险证”，并缴验“国民身分证”或其他有关证件。二填具“急诊申请书”。三缴交规定之挂号费。四于五日内补缴要保机关核发之“医疗证明单”换回缴交之“保险证”或“国民身分证”或其他证件。前项规定，于配偶在旅次因生育就医者准用之。第 33 条 被保险人及配偶至本保险医疗机构就医时，应注意左列事项：一遵守本保险之一切规定。二遵守本保险医疗机构之规则及秩序。三遵从医护人员有关医疗上之嘱咐。四不得任

12、意要求处方或用药。五不得任意要求住院。六住院者，经本保险医疗机构通知出院时，应即办理出院。第 34 条 本保险医疗机构办理本保险免费医疗，除依以上有关各条规定外，并应注意左列事项：一办理挂号时，应先查核被保险人保险证，并查明医疗证明单各栏已否填载齐全，如系被保险人配偶，并应查明其“国民身分证”。二挂号后，应将被保险人保险证或连同配偶国民身份证及医疗证明单随附病历，递交于应诊单位，以备医护人员核对。三于被保险人或配偶住院时，应即填妥“住院卡”一份，出院时应即填妥“出院卡”一份，寄送承保机关备查。四于被保险人住院经诊断可出院时，应即书面通知被保险人出院，并以副本寄送承保机关备查。五凡未按规定办妥挂

13、号手续，或未填造病历之医疗，不得列报医疗费用。六于列报医疗费用，须于“医疗证明单”上注明其诊断及金额，并应将处方副本及诊断、检查等有关资料，寄送承保机关查核。七对被保险人住院费用应列单交其收执以便查阅。门诊部份亦得应被保险人之要求，比照办理。本保险医疗机构所有本保险之病历、处方、药品、器材、医疗设备及费用帐目等，应接受承保机关之调查。第 35 条 本保险医疗机构之医护人员于应诊时，除依以上有关各条之规定外，并应注意左列事项：一对于任意要求处方、用药、或住院者，应予拒绝并解释。二为被保险人或配偶施行某项检查或重要化验时，须先询明，如在其他医疗机构已有相关之检查或化验纪录者，应尽可能商请就诊人提供

14、参考，避免不必要之重复检查或化验。三处方用药或检查治疗情形，应详实记入病历。第 36 条 本保险医疗机构发现有冒名顶替就医情事时，应即扣留其所持用之保险证及医疗证明单，报送承保机关处理，必要时，得先请警察机关或驻卫警协助依法办理，再行通知承保机关处理。承保机关查悉被保险人以其“保险证”及“医疗证明单”供给他人非法使用者，除得依本保险法施行细则第六十六条之规定办理外，并得洽请要保机关追偿损失或予议处。第 37 条 被保险人或配偶就医时，不遵守规定或妨害秩序者，本保险医疗机构除予劝导外，其情节重大者，得通知承保机关洽请要保机关负责处理，必要时，并得由承保机关依法追诉之。第 38 条 被保险人经诊断

15、并通知应出院而延不出院者，本保险医疗机构得予停止一切供应，并应即通知承保机关，由承保机关洽请要保机关负责领回，在领回前所有延迟出院发生之住院费用，应由被保险人自行负担，必要时由要保机关负责扣缴。被保险人配偶生育住院逾期出院而未依规定自付费用者，亦同。第 39 条 本保险医疗机构办理本保险医疗业务，有左列情形之一者，承保机关除得予剔除费用或追偿损失外，对于私立医疗机构，并得立予解约，对于公立医疗机构，并得洽请其上级监督机关就有关人员严予议处，必要时并均得依法诉追之。一虚报医疗费用者。二出具不实之诊断证明书者。三病历记载不实者。四处方不实者。五违背特约之附约或有其他不法行为者。第 40 条 有本办法第三十六条至第三十九条之情事时，承保机关应即专案报告主管机关，以备查核。第 41 条 承保机关及本保险医疗机构与要保机关或被保险人间，因医疗业务发生之一切争议，得报请主管机关交由本保险监理委员会医疗顾问会议审议后处理之。第 42 条 本办法规定未尽事宜。依本保险法及本保险法施行细则之规定。第 43 条 本办法由主管机关核转考试院核定施行，修改时同。第 44 条 本办法自核定之日施行。