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1、广州市工伤保险供养亲属待遇申请表工伤事故所在单位(盖章) 工亡人员姓名 个人编号身份证号码 工伤发生时间家庭联系地址 邮政编码家庭联系电话 移动电话工亡人员基本信息工伤认定书文号 工伤确认结论 是 否姓 名 关系 性别 出生日期 户 口 所 在 地(通讯地址)供养亲属基本信息待遇发放支付方式 对私支付（支付至个人账户）对公支付（支付至单位账户）供养亲属姓名 领取单位名称或 领取人姓名 银行账号 开户银行待遇支付信息工伤事故所在单位名称 单位编号单位联系电话 单位联系地址单 位 信 息联系人姓名 邮政编码供养人签名： 申请日期： 年 月 日供养人签名： 申请日期： 年 月 日供养人签名： 申请日
2、期： 年 月 日备注：1、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。2、 “待遇发放途径”栏请根据实际情况选择填列“单位代发” 、 “本人领取”或“合法代理人代领” 。对于选择“本人领取”或“合法代理人代领”的，供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的，需提交经当地公证机关公证的委托书。3、每一位待遇申领人都必须在“申请人签名”处签名或盖章，非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认。监护人代办应提供监护人的证明材料和本人的身份证件。4、此表一式三份，社保经办机构、用人单位和申请人各一份。 广州市工伤保险供养亲属待遇申请表
3、（样表）工伤事故所在单位(盖章) 广州*有限公司工亡人员姓名 李* 个人编号 0123456789身份证号码 44* 工伤发生时间 2015.10.11家庭联系地址 *省*市*区*路*号 邮政编码 510000家庭联系电话 020-8*- 移动电话 13*工亡人员基本信息工伤认定书文号 * 工伤确认结论 是 否姓 名 关系 性别 出生日期 户 口 所 在 地(通讯地址)李* 女 2012.12.1 子女 *省*市*区*路*号刘* 女 1945.1.3 父母 *省*市*区*路*号供养亲属基本信息待遇发放支付方式 对私支付（支付至个人账户） 对公支付（支付至单位账户）供养亲属姓名 领取单位名称或
4、领取人姓名 银行账号 开户银行李* 李* * 中国银行刘* 刘* * 中国银行待遇支付信息工伤事故所在单位名称 广州*有限公司 单位编号 71*单位联系电话 8* 单位联系地址 越秀区*路*号单 位 信 息联系人姓名 陈* 邮政编码 510000供养人签名： 李* 申请日期： 2016 年 5 月 10 日供养人签名： 刘* 申请日期： 2016 年 5 月 10 日供养人签名： 申请日期： 年 月 日备注：1、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。2、 “待遇发放途径”栏请根据实际情况选择填列“单位代发” 、 “本人领取”或“合法代理人代领” 。对于选择“本人领取”或“合法代理人代领”的，供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的，需提交经当地公证机关公证的委托书。3、每一位待遇申领人都必须在“申请人签名”处签名或盖章，非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认。监护人代办应提供监护人的证明材料和本人的身份证件。4、此表一式三份，社保经办机构、用人单位和申请人各一份。
