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1、急性肺水肿的诊治进展,中国医科大学附属盛京医院ICU 臧彬,急性肺水肿 acute pulmonary edema APE 是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和/或肺泡内,形成间质性和/或肺泡性肺水肿的综合征。 其临床特点为严重的呼吸困难或咯出粉红色泡沫样痰液,病情凶险, 常常会危及患者的生命,必须紧急实施抢救和治疗。,在正常肺组织内,组织间液和血浆之间不断进行液体交换,使组织液的生成和回流保持动态平衡。 影响液体滤过生物半透膜的各种因素可用Starling公式概括: F=K(Pcap-Pis)-(cap-is), F:毛细血管滤过率; K:通透系数;Pcap:毛细血管静水压; Pis
2、:间质静水压;:回吸收系数;cap:毛细血管胶体渗透压;is:间质胶体渗透压。,肺微循环液体交换的生理机制,肺内水肿液形成和消散的机制,微循环内毛细血管流体静力压急剧上升25 mmHg时,从血管内滤出液体的速率会增加,肺抗水肿的代偿能力不足时,肺水肿即会发生. 输液不当导致的肺血容量急剧增加急性左心衰. 水肿液中蛋白质含量很低,水肿液先积聚于肺泡间质,当肺循环淤血未能得到有效纠正时,肺泡通气/血流比例失调,动脉PaO2下降,缺氧使毛细血管通透性加大,血浆渗入肺泡形成肺泡水肿。 肺泡内的水肿液可稀释破坏肺泡表面活性物质,使肺泡表面张力加大,肺泡毛细血管内的液体成分被吸入肺泡中,肺水肿加重。,肺内
3、水肿液形成和消散的机制,非心源性病因引起肺水肿发生的机制与肺泡-毛细血管膜受损及通透性增加有关,水肿液可以积聚在肺泡间质和/或肺泡内。但是,与心源性病因引起的肺水肿不同的是,由于通透性增加水肿液中蛋白质含量较高。上述由Starling定律描述的静力因素在肺水肿的形成和消散过程中起到了关键性作用。 肺泡上皮主动转运肺泡内液体在肺泡内水肿液的清除中扮演了重要角色。,急性肺水肿的诊断,心源性肺水肿 cardio-genic pulmonary edema, CPE 非心源性肺水肿 noncardiogenic pulmonary edema,NCPE,心源性肺水肿,亦称毛细血管压力增高性肺水肿，是急
4、性心力衰竭(acute heart failure,AHF)严重时的表现形式。 AHF指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。发病前可以有冠心病、高血压、扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎等,也可以没有基础心脏病史,可以是收缩性或舒张性心力衰竭(HF),起病突然或在原有慢性HF基础上急性加重。,非心源性肺水肿,NCPE也称为通透性增加性肺水肿,与多种病因造成的急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)密切相关，常见于多种病原所致感染性肺损伤,吸入性肺损伤,外伤,休克,急性胰腺炎等。也包括高原性肺水肿(HAPE)、神经源性肺
5、水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等。,期:细胞水肿 临床表现轻微,常有烦躁、失眠、心慌、气短、血压升高等。 期:间质性肺水肿 有胸闷、阵发性呼吸困难、呼吸浅快、可有端坐呼吸、面色苍白、脉速；肺部可无湿罗音,此时血气分析示PaO2与PCO2可轻度降低。 期:肺泡性肺水肿 表现为突然发作或原有的症状骤然加重,呼吸极度困难、紫绀、湿冷、大汗、端坐呼吸,咳嗽,咳大量白色泡沫痰或粉红色泡沫痰,患者精神紧张、有濒死感, 血压升高。肺部可听到广泛的湿性罗音及干性罗音,湿罗音随体位改变,坐位与站位以中下肺部明显,仰卧位时背部明显。血气分析示低氧血症和低碳酸血症,后期转为高碳酸血症。,临床表现,临床
6、表现,期:休克 由于肺水肿继续发展、液体的继续外渗,更加重了低氧血症与血容量的减少,同时使心脏收缩无力,引起呼吸循环的障碍,产生心源性休克:特征是低血压(收缩压30 mmHg和组织低灌注状态:少尿(尿量17 ml/h或18 mm Hg 100 pg/mL 5g/(kgmin)作用于肾上腺素能受体，使外周血管阻力增加可提升血压，但增加左室后负荷、肺动脉阻力和压力，可能对有害。长时间(2448小时以上)应用有耐药性和依赖性,不宜突然停药。心源性休克时,为保证重要脏器的血液灌注,临时用升压药物治疗是必要的。心源性休克常伴有周围血管阻力增加,所以,任何升压药物治疗都不应持续时间过长,否则可能会进一步,降低终末器官的血流。,
